分阶段治疗良性阵发性位置性眩晕理论探讨

仪 凡，张根明，刘若凡，黄 幸，马海婷

良性阵发性位置性眩晕又名耳石症，是由于头部位置改变引起短暂性阵发性眩晕和眼震为特点的疾病[1]，临床表现为头位改变时诱发剧烈眩晕和(或)眼球震颤，发病前无任何征兆，持续时间为数秒至数十秒不等，发作时或伴有恶心、呕吐等不适症状。良性阵发性位置性眩晕病因尚不明确，可能与微循环障碍、耳石器官退行性变、精神刺激、椎基底动脉供血不足有关[2]。关于疾病的发病机制，目前公认的假说是“壶腹嵴帽结石”假说和“半规管结石”假说。良性阵发性位置性眩晕是一种自限性疾病，未治疗也可痊愈[3]，但由于发作期间病人不适症状明显，影响日常生活和工作，因此需要及时干预。药物和手术皆不作为常规治疗方式。耳石复位是治疗的主要手段，部分病人复位后症状即可改善或消失，但并非所有人均适用，老年病人年老体弱加之基础疾病多，复位时对颈部的外力刺激易造成脊柱劳损并引起心脑血管意外事件，复位时需谨慎，部分病人对耳石复位有畏惧心理从而拒绝复位；临床发现病人复位后常遗留非旋转性头晕、步态不稳、漂浮感、头部昏沉感等残余症状，且常伴随程度不等的焦虑、抑郁等不良情绪[4]。不适用手法复位或复位后仍有残余症状及复位后易复发的病人，西医治疗效果欠佳，因此，寻求合适的中医治疗方式缓解病情、提高病人生存质量十分重要。

1 中医对耳石症病理因素的认识

良性阵发性位置性眩晕属于中医“眩晕”范畴，病位在脑，脑为精明之府，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆上注于头。基本病理变化包括虚实两端，虚者责之髓海不足，或气血亏虚而致清窍失养；实者为风、火、痰、瘀、郁等上犯于脑，而致眩晕发作。病变涉及肝、脾、肾三脏：若肝肾阴亏，水不涵木，或肝火上炎扰乱头目，则发为眩晕；脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血生化乏源，脑髓失养，或脾失健运，痰浊内生，上扰清窍，而致眩晕；肾为先天之本，主骨生髓，肾精亏虚，髓海失充，则发为眩晕。

风、火、痰、瘀、郁病理因素可兼杂或转化，脾胃虚弱，气血化源不足可致眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，临床表现为气血亏虚兼有痰湿中阻证候，但疾病发展过程中各个病理因素有所侧重，为明确良性阵发性位置性眩晕发展过程的主要病理因素进行针对性治疗，现将疾病过程分为频繁发作期和相对缓解期两个阶段。

1.1 频繁发作期——从风论治 频繁发作期主要针对无法进行复位或症状较轻及拒绝手法复位的频繁发作病人。风性主动，善行而数变，良性阵发性位置性眩晕无任何前兆、突发突止剧烈眩晕和(或)眼球震颤等机体反应类似于“风象”。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”，古人有“无风不作眩”之说[5]，因风致眩，主要责之于肝、肾，有肝阳化风、阴虚生风之别。若素体阳盛肝旺，或肝血亏虚，阴不敛阳，肝阳化风；或长期抑郁恼怒，气郁化火伤阴，风阳升动；肾阴亏虚，阴不制阳，虚风内动，皆可上扰清窍发为眩晕。治疗应根据病机选择相应治法和方剂，或平肝潜阳，或滋阴息风，常用的方剂为天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。风性善行而数变，易兼夹其他邪气，风易夹痰，故治疗时多加入祛风化痰之品，但急性期治疗以息风为主。

1.2 相对缓解期——从痰湿、从虚、从瘀、从郁论治 相对缓解期是针对复位后病人出现持续性漂浮感、走路不稳、头部昏沉感等眩晕残余症状，多伴有胸闷恶心、呕吐痰涎、纳少便溏等临床表现，部分病人复位后病情反复发作，不易治愈，长期易出现焦虑、抑郁等不良情绪，这类病人多从痰、虚、瘀、郁论治。

1.2.1 从痰湿论治 痰湿是引起耳石复位后持续性头晕的主要病理因素，痰浊内阻，则清阳不升，浊阴不降，痰湿上蒙清窍则头部昏沉；湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，病程缠绵难愈，因此，头晕持续日久不易痊愈。《素问·生气通天论》谓：“因于湿，则首如裹”；《医学从众录》提出“治痰为先”的观点。现代人物质生活条件富足，生活压力大，嗜食肥甘厚味，贪恋醇酒佳酿易伤及脾胃而致痰湿、湿热内蕴；劳倦伤脾，致其运化无力，水谷不归正化，易生痰湿。

治疗以化痰祛湿为第一要务，汉代张仲景提出“治痰饮者，当以温药和之”，且创建泽泻汤、苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤等治痰方剂，《金匮要略》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，尤在泾言：“水饮之邪上乘清阳之位则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目旋转而乍见眩黑也”。良性阵发性位置性眩晕发病过程中，发作期为“眩”，发作期间或复位后残留症状似“冒”。泽泻汤是由泽泻和白术组成，临床多加减化裁治疗梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、椎基底动脉供血不足，以眩晕为主要临床表现的疾病[6]；“痰”又有风痰、痰饮、热痰、寒痰之分，治疗时应根据疾病临床特点辨证选方。

1.2.2 从虚论治 明·张景岳提出“无虚不作眩”的观点，此类以“补虚”为第一要务，因虚作眩，有气虚、气血亏虚、肾精不足之分。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”。肾藏精生髓，脑为髓海，肾精不足则脑失所养，发为眩晕；“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，脾胃为气血生化之源，忧思劳倦伤脾胃，气血化生乏源，上奉渐少则脑失所养眩晕；对证分别选择补中益气汤、归脾汤、左归丸。

1.2.3 从瘀论治 此类病人临床多见眩晕、头痛、面唇紫暗等表现，明·杨仁斋《仁斋直指方》提出“瘀滞不行，皆能眩晕”，因瘀致眩，有气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻络之分[7]。肝主疏泄调畅情志，情志不遂，肝气郁结则血运不畅；“气为血之帅”，气虚运血无力则血行涩滞；痰浊阻滞脉道，血行不畅，瘀于脉道，痰瘀互结，皆可使清窍失养，发为眩晕。治疗时以活血化瘀为要，佐以理气祛痰，使气血畅而脑脉通，眩晕自止，所谓“治风先治血，血行风自灭”，分别对证选用血府逐瘀汤、补阳还五汤、化痰通络汤等。

1.2.4 从郁论治 适用于患病日久，伴抑郁、焦虑情绪的病人，患病日久，病情反复，经久不愈，严重影响生活质量，易产生恼怒和排斥心理，肝主疏泄而畅情志，脾失健运、木克脾土，导致情志失调，故应注重疏肝健脾，常用逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等方剂，若肝郁化火者，可选择丹栀逍遥散；若药效不及，可结合心理疏导，缓解病人紧张、低落情绪。

2 小 结

综上所述，良性阵发性位置性眩晕发病阶段病理不外乎因素风、痰、瘀、虚，郁，此五类可兼夹为病，但在疾病发展阶段中有所侧重，治疗上需详察脉证，审证求机，分清主次缓急，分阶段治疗，频繁发作期以风邪作祟为主，风可夹痰，治疗重在息风；相对缓解期责之痰湿，治疗以化痰祛湿为第一要务，根据病人病情宜从虚、从瘀、从郁论治，如此辨治，有的放矢，方获良效。