梁君昭教授慢性心力衰竭论证心法

谭 毅，梁君昭，赵中秋

慢性心力衰竭是由于各种病因引起器质性心脏病，造成心肌结构和功能变化，最终导致心室泵血或充盈功能低下，心排血量绝对或相对不足，全身组织器官代谢得不到有效血供而导致的临床综合征，也是多种心血管疾病的最终结局。慢性心力衰竭主要临床表现为呼吸困难、气促、乏力，体液潴留或咳嗽、咯血等症状。持续存在的心力衰竭严重影响人们生活质量，危害健康，且该病病程长，易反复，预后较差，反复住院率和死亡率均较高。梁君昭教授为陕西省名中医、国家级名中医学术经验继承人、西安市首届名中医、硕士研究生导师、西安市中医医院主任医师，从事临床、科研、教学工作近30年，在中医治疗心系疾病方面积累了丰富经验，用药精准，擅长运用中医理论诊治慢性心力衰竭，疗效显著，现将梁君昭教授治疗慢性心力衰竭经验总结如下。

1 慢性心力衰竭中医病名

中医学未明确提出“慢性心力衰竭”病名，根据其临床症状，归属于“心悸”“胸痹”“真心痛”“水肿”“喘证”等范畴。先秦时期，中医已有相关论述，《内经》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。汉代《金匮要略·水气病脉证》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，《医述》指出：“心主脉，爪甲不华，则心力衰竭矣”。梁君昭教授认为古书所言“心胀”“心痹”“心水”与临床心力衰竭相符。

2 慢性心力衰竭的病因病机

慢性心力衰竭病因病机，古时多以“阳气亏虚”论述。《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流……故其面黑如漆柴”；《丹溪手镜·肿胀》曰：“短气不得卧为心水”；《圣济总录》云：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”；成无己《伤寒明理论》云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而也”。故心气虚是慢性心力衰竭的基本。现代名老中医公认心力衰竭多属于本虚标实，本虚以气虚、阳虚、气阴两虚为主，标实以瘀血、水饮、痰浊居多[1]。

2.1 心肾阳虚身渐浮 梁君昭教授总结临床经验，结合中医经典，总结慢性心力衰竭气(阳)虚日久，在其基础上由于人体整体性脏腑之间的生克乘侮关系，心阳亏耗，日久必及肾阳。中医理论中，心肾间紧密相关，心属火，肾属水，“水火既济”即为生理平衡状态，心脏阳气盛衰与肾阳密切相关，肾阳充足，则上济心阳，心阳充盛，也可下归于肾，鼓舞肾阳，推动血脉，营运全身，慢性心力衰竭起病主要是由于“心肾阳气互资”生理平衡状态被打破[2]，上下阳气不得交通，周身不得温运。慢性心力衰竭发病初期主要以心气亏虚为主，随着疾病发展，因气损及阳，或气损及阴，阴损及阳，均导致心阳亏损，不能下助于肾，最终导致肾阳虚衰，下焦肾阳不得温煦，以致气化不利，周身水道不利，上凌心肺可出现心悸、咳、喘；水停中焦可见胀、呕、腹水等；留于皮下则四肢颜面浮肿；同时，肾阳虚衰上济心阳失司，心阳进一步亏少所成恶性循环。故曰心肾阳虚即为“本虚”。

2.2 水瘀互结心失养 “胸为清阳之府”“心体阴而用阳”[3]，心阳不足，鼓舞气血无力，血脉不利，血运受阻，瘀血乃成，表现为面部、口唇、肢体、舌象色暗或青或瘀斑、瘀点。《金匮要略》所说“血不利则为水”“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”。痰饮与瘀血同生同源，互促互生，瘀血加重饮邪内停，痰饮可痹阻血脉，二者即为“标实”，常水瘀互结，缠绵难愈，进一步妨碍心阳的温通。

梁君昭教授总结，心气虚是慢性心力衰竭初发表现，心阳亏耗标志着疾病的进展，心肾阳虚标志着慢性心力衰竭进一步加重；而水饮、瘀血互结是慢性心力衰竭出现的病理产物，可作为病因损耗心肾阳气，如此往复，加重恶性循环。由于水瘀互结，进一步损耗阳气，并阻碍心肾阳气互资，气虚血瘀，阳虚饮停；血瘀气愈虚，饮停阳更损。

3 辨证论治

梁君昭教授认为，辨病辨证结合是中医诊治疾病的根本，张仲景《伤寒论》是较好的例证。慢性心力衰竭是各种类型心脏疾病后期的终末阶段，多伴有心肾阳虚、血瘀水停等共同病证，唯有明确疾病，才能做到有的放矢，现总结梁君昭教授论证心力衰竭经验。

3.1 温阳益气扶心肾 心在上，居阳位，肾在下，心肾为水火之脏，心阳根于命门之火，依赖肾中阳气的温煦，肾阳亏虚，水饮上凌于心，肾阳为心阳之根本，心阳不振，日久必定及肾。梁君昭教授认为，温通心肾阳气应贯穿慢性心力衰竭的治疗过程，临床中常选用人参、黄芪、桂枝、附子等。慢性心力衰竭后期，由于严重肾精亏耗，阴阳俱虚者，梁君昭教授常施以培正固本法，偏于肾阳虚者，主症以畏寒肢冷；脘腹或腰背发凉，困倦嗜睡；喜热饮，面色白，小便不利或不固，身浮肿甚，伴有胸水或腹水者。舌象：舌淡白，舌体胖边有齿痕，苔白或白滑。脉象：脉沉细弱或迟、结、代。选用右归丸合真武汤加减；若阳损及阴，主症以口渴欲饮，五心烦热，盗汗，手足汗出者，渴喜冷饮，尿黄等。舌象：舌质红，舌体偏瘦，少苔或无苔。脉象：脉细或细数。常选左归丸合生脉散加减。

3.2 化瘀利水养心神 慢性心力衰竭日久，标实以水瘀互结为主，心阳被遏无力，此时治疗上应注意活血化瘀利水。临床主症以心悸、胸闷、胸痛、舌暗苔白或腻或厚，脉沉涩或结，《金匮要略·胸痹心痛短气篇》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，阳微阴弦指上焦阳气不足，胸阳不振，阴寒内盛，水饮内停。梁君昭教授常选用苓桂术甘汤合血府逐瘀汤加减，共奏化瘀利水两功，用药上可加重丹参、川芎等活血药物剂量；鸡血藤、当归活血补血；泽兰、益母草活血利水，可适当选取枳壳、香附等理气药，气行则血行。

3.3 健脾利湿排浊毒 脾为后天之本，一者脾虚失健，运化无力，气血生化乏源，导致宗气来源不足而虚弱，宗气亏虚则不能贯心脉行气血，致血脉不畅而为瘀[4]，气虚不能自护则心悸不宁；二者脾气亏虚或脾阳虚弱，则水液代谢失调，不得温化水饮，酿生痰湿，而痰湿又可上泛心胸，反困胸阳。梁君昭教授临证中发现，慢性心力衰竭常有脾气亏虚，不能温化水饮情况，究其原因：肾阳亏虚，不能行水，水饮内聚，困遏脾土，脾气渐衰；慢性心力衰竭日久，心阳不足，火不暖土，脾阳渐亏。而脾运失常，内生痰湿，困遏脾阳。梁君昭教授每每于用药中以茯苓、薏苡仁、炒白术健脾利湿，木香、砂仁行气醒脾。

3.4 临床重症不可拘泥 慢性心力衰竭虽然以温阳益气，活血利水为主，但临床若慢性心力衰竭急性加重，出现阳气厥脱、肾不纳气之危象，此时，应与摄阳固脱、温肾纳气为主，不可施以利水、活血之消法，消法恐亏耗仅剩阳气；或如瘀血内阻之证较明显，阳气尚可，水饮停于胸膈，喘、咳明显，声高气粗者，梁君昭教授认为可减少温阳力度，加重利水、活血之功，常收效迅速，缓解痛苦，后续再以两方面并重治疗[5]。风湿性心脏病、肺源性心脏病由外邪袭肺攻心等诱因加重心力衰竭，治疗上注重祛邪宣肺可有效控制心力衰竭；冠心病所致心力衰竭常伴痰瘀互结一证，祛痰化瘀法可缓解心力衰竭症状。故临床辨治慢性心力衰竭应根据原发病选用恰当的方法。

4 自拟组方温通汤

梁君昭教授根据多年临床经验，临床常以温阳益气、祛瘀利水法，自拟组方温通汤，以桂枝、淫羊藿、党参、莪术、清半夏、薤白、泽兰、鸡血藤等组成，其中桂枝为君药重在“补心气之不足”，助阳通络，温阳益气；党参、淫羊藿入脾肾，温补先天后天之本为臣药；清半夏、薤白宽胸散结通络，莪术消滞化积，泽兰活血兼利水两功共为佐药，鸡血藤 “养受损之心体”，活血补血通络为使药。纵观全方，补益而不留邪，祛瘀而不耗气，利水而不伤正，标本同治，水瘀同祛。梁君昭教授强调随证加减，不拘泥一方，灵活变通，当病位偏于心肺，肺气虚弱，宗气亦弱，常兼咳、痰、喘等症，梁君昭教授常以西洋参补益肺气，对肺阴虚耗者，加用百合、知母、玄参、牛膝等滋阴降火之品，咳、痰、喘较明显者，酌加苏子、厚朴、瓜蒌等化痰、平喘、宽胸等功效药物；对脾虚失健，气血生化匮乏致心神失养，佐以炒白术、山药以健脾益气；心力衰竭病人注重大便的通畅，常以麻子仁丸润下；对肝失藏血，心血亏虚症见心悸怔忡、面色无华偏淡、舌淡、脉沉细者，常加白芍、五味子之品以养血补肝；肝郁气滞者加柴胡、佛手疏肝理气；肾精不足者，常用杜仲、酒萸肉滋补肾精。

5 病案举隅

[病案1] 病人，男，70岁，4年前因“胸闷、心慌、气短、双下肢水肿”就诊于当地医院，期间诊断为“慢性心功能不全”，出院后间断口服阿司匹林、雷米普利、螺内酯、呋塞米等。既往高血压病史8年，血压最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，冠心病病史6年。2018年9月18日初诊，症见：心慌，胸闷，气短，乏力，下肢水肿，畏寒肢冷，食纳差，夜寐差，尿少，大便不畅。查体：血压130/80 mmHg，脉搏78次/min，心率78次/min，律齐，心音低，双下肢轻度水肿。面色晦暗，唇紫暗，舌暗边有齿痕，苔白腻，脉沉，尺脉沉涩。查心脏超声示：左室大，二尖瓣反流(轻度)；左室射血分数35%。心电图示：窦性心律，V4、V5、V6ST-T改变。中医诊断：心力衰竭病，证候诊断：阳虚血瘀水停，治疗温阳益气、化瘀利水。组方：桂枝10 g，淫羊藿12 g，党参10 g，莪术10 g，清半夏12 g，薤白15 g，泽兰15 g，鸡血藤30 g，葶苈子15 g，大腹皮12 g，川芎12 g，茯苓10 g，炒白术15 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，分早晚2次服用。2018年9月25日，二诊：胸部憋闷感明显缓解，双下肢稍肿，仍感肢体困乏，食纳较差，舌、脉无变化。纳差加用醒脾化湿药石菖蒲12 g、佩兰10 g，并调整大腹皮15 g、茯苓12 g以利水消肿。组方：桂枝10 g，淫羊藿12 g，党参10 g，莪术10 g，清半夏12 g，薤白15 g，泽兰15 g，鸡血藤30 g，葶苈子15 g，大腹皮15 g，川芎12 g，茯苓12 g，炒白术15 g，石菖蒲12 g，佩兰10 g。服法同前。三诊：病人下肢水肿基本消退，现胸闷发生次数明显减少，困乏改善，舌暗，边有齿痕，苔较前转薄，脉沉涩。梁君昭教授认为此病人肾阳不足，水饮温化不及，在原方基础上调整淫羊藿20 g。四诊：病人自诉诸症较前改善，现胸闷发生次数明显减少，脉仍沉涩，梁君昭教授在此基础上加强活血药剂量，组方：桂枝10 g，淫羊藿20 g，党参15 g，莪术8 g，清半夏9 g，薤白10 g，炒白术15 g，鸡血藤30 g，大腹皮15 g，川芎12 g，茯苓12 g，川牛膝15 g，石菖蒲12 g，延胡索12 g。2018年12月25日来诊，诉诸症已消，生活质量明显好转。

按：此案例病人呈本虚标实临床表现，以心肾阳虚为本，血瘀水停为标，标本同治，故自拟温通汤以温阳益气，化瘀利水，初诊以活血化瘀、利水消肿为治疗重点，兼顾扶助心肾阳气，待心慌、胸闷、水肿症状缓解后，加重补益肾阳力度，每诊加用茯苓、炒白术等健脾益气之品重视后天之本，共奏温阳益气、祛瘀利水之功。

[病案2] 病人，男，57岁，就诊时间：2019年4月5日。主诉：反复胸闷、气短2年，加重伴双下肢浮肿1个月。现病史：病人2年前因胸闷、气短于外院住院治疗，诊断为冠心病、慢性心功能不全。治疗后症状好转出院。1个月前，病人因情绪激动及劳累后上述症状加重，伴双下肢浮肿，午后尤甚，头蒙头沉，四肢困沉，食纳差，夜休差，大便溏，小便频数。既往高血压病史8年，血压最高200/110 mmHg，冠心病病史2年，现口服阿司匹林、阿托伐他汀、苯磺酸氨氯地平、贝那普利等。查体：血压130/85 mmHg，双肺呼吸音清，双肺底闻及少许湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界叩诊向左下扩大，心率75次/min，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢中度凹陷性水肿。舌暗红，体胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细涩。辅助检查：心电图显示窦性心律，电轴左偏，ST-T异常改变。中医诊断：心力衰竭病，证候诊断：心肾阳虚，水瘀互结。西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级；高血压病3级(极高危)。治法：益气温阳，化瘀利水。组方：桂枝12 g，红花12 g，葶苈子12 g，猪苓10 g，大腹皮15 g，茯苓12 g，炒白术15 g，黄芪15 g，炙甘草10 g，川芎12 g，薤白15 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚200 mL温服。2019年4月13日，二诊：病人诉服上方后，胸闷、气短较前缓解，水肿减轻，仍觉肢体困乏，头晕头沉，食纳差，舌脉同前，梁君昭教授认为本病气虚日久，不能温化水饮，故应以芳香醒脾化湿等药。组方：桂枝12 g，红花12 g，葶苈子12 g，猪苓10 g，大腹皮15 g，佩兰15 g，炒白术15 g，山楂12 g，黄芪15 g，川芎12 g，薤白15 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚200 mL温服。三诊：服上方后，病人诉肢体困乏，头蒙、头沉明显改善，食纳一般，双下肢水肿消失，舌暗，苔白，脉沉细。继服原方7剂。四诊：病人诉未觉明显不适，偶感胸闷不适，梁君昭教授认为在此基础上加强活血养心之功。组方：黄芪15 g，茯神12 g，太子参12 g，丹参15 g，龙齿15 g，炒白术15 g，桂枝10 g，白芍12 g，大腹皮12 g，红花12 g，山楂12 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚200 mL温服。五诊：病人诉诸症消失，未再发作。

按：此案例病人表现为虚实夹杂的临床特征。本虚为心阳亏耗，标实瘀血、水饮，标本同治，治疗上注重固护阳气，以温阳益气为法，辅以化瘀利水养心。因气虚日久，无以健运痰湿，梁君昭教授每诊加用健脾益气之品，如茯苓、炒白术等，以期共奏温阳益气之效。