耳内科病房临床实践探索

尹自芳王大勇赵立东周玉虹王秋菊*

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，解放军耳鼻咽喉研究所；国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心；聋病教育部重点实验室；聋病防治北京市重点实验室（北京100853

2中国人民解放军总医院第一医学中心护理部(北京100853)

耳内科学是耳鼻咽喉科学发展进步的必然产物[1]。作为一门新兴学科，耳内科学因众多的患者需求快速发展并得到广泛关注[2]。王秋菊等很好的总结了耳内科疾病的基础与临床诊疗策略[3，4]。随着耳内科病房在国内广泛的的建立与发展，对其规范化管理的需求也日益增长。我院自2010年11月始，成立了国内首家独立单元的耳内科专病病房，收治患者总数5397人次，累计诊疗患者3651人。病种包括特发性突发性感音神经性耳聋（Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss,ISSNHL）、眩晕、急性耳鸣、梅尼埃病、大前庭导水管综合征、面瘫、Hunt综合征、听神经病等，其中各种类型听力损失的ISSNHL占72.30%，为主要收治病种。本文以我院耳内科病房临床实践为基础，总结探讨耳内科病房规范化实践策略。

1 患者管理

1.1 患者综合评估

1.1.1 用药安全

用药安全以激素类药物不良反应的监测、巴曲酶等抗凝药物使用过程中凝血指标监控、血管活性药物对血压血糖等影响为重点，评估患者基础用药情况、年龄、对药物敏感性等。我科收治患者中，65岁及以上的老龄患者达368人，占患者总数的10%，老年患者基础疾病较多，其中糖尿病患者达19.8%，高血压患者高达45.92%。由于老年患者机体机能退化，对药物的敏感性增加，临床观察发现，部分没有患高血压或糖尿病的老年患者，用扩血管药物及糖皮质激素初期血压、血糖往往会有较大波动。因此，我们将血压血糖的监测纳入老年突聋患者的医疗常规，动态监控患者血压血糖，确保患者的用药安全。此外，我们还建立了基于实验室-病房-医疗小组的危急值报告制度，对血糖、凝血酶原时间等重点指标进行危急值监测并对突发情况快速处理。

1.1.2 焦虑状态

患者焦虑状态与突发性耳聋、耳鸣、眩晕等症状密切相关[5-7]。焦虑既是突聋、眩晕等疾病发生的诱因，也是影响疾病转归的重要因素。德国突聋指南中高度重视对患者不良情绪的评估与调整。我们运用焦虑量表对患者进行焦虑状态评估，将睡眠状态作为间接指标，动态观察患者焦虑状态。在对200例患者进行焦虑状态评估中发现，轻度以上焦虑者占34%，其中重度焦虑者占1%。我们通过给焦虑患者提供相对安静的休养环境，给予镇静安神类口服药物，每日晨评估患者睡眠情况，通过沟通分析患者情绪及焦虑变化等缓解患者焦虑情况。对于中重度以上焦虑患者及时请心理科介入，必要时给予药物治疗。

1.1.3 跌倒防范

耳内科住院患者跌倒风险与眩晕、老年、高血压及糖尿病服药史相关。在2017中国医院协会患者安全目标[8]及美国2019最新住院患者安全目标[9]中均指出，跌倒防范是住院患者安全目标的重要内容。准确评估患者跌倒风险程度，实施针对性防范干预措施。劝导有跌倒风险的患者在活动时尽量穿合脚的平底鞋，避免穿拖鞋及高跟鞋；保持病房地面干燥，避免湿滑；在病区走廊的边缘，设置高度1米左右的环墙扶手，便于患者在活动不适时随时有支撑。夜间如厕是跌倒发生的高发期，常见于长期卧床后膀胱排空后一过性低血压患者，特别是老年患者、高血压及糖尿病患者，尤其需要关注，加强巡视观察。

1.1.4 疼痛评估

疼痛评估是住院常规评估内容之一。耳内科患者疼痛一般与给药及有创操作有关。新型激素给药方法耳后针注射时会有短暂的局部疼痛，患者易对耳后注射产生惧怕心理。因此，可适当给予局部麻醉药利多卡因减轻疼痛。另外，鼠神经生长因子作为神经保护剂也常被用于突聋等疾病的治疗，肌肉注射部位疼痛的发生率可达85%。臀部注射时间歇性疼痛可达3分及以上，部分患者行走受到影响，对此，可使用局部热敷的方法及两侧交替打针的方法促进药物吸收，改善患者的疼痛不适感。

1.2 激素使用安全

糖皮质激素主要用于突发性感音神经性耳聋、大前庭导水管综合征等疾病的治疗。常规给药途径为口服给药、静脉给药、耳后针注射及鼓室内给药。使用药物前仔细评估患者的基础疾病及既往史，特别关注有风湿免疫疾病、肿瘤、结核病史及高血压糖尿病等基础疾病的患者。与患者签订知情同意书，向患者详尽分析激素使用的利弊，与患者共同做出决策。值得关注的是，尽管局部用药的目的之一是尽量减少激素对机体全身的不良反应，但临床观察发现，个体对激素的反应不一，耳后注射及鼓室内给药仍然会在血糖、血压及睡眠等方面有不同程度的影响，需监测患者的血压、血糖。给药尽量安排在晨起时间，减少对晚间睡眠的影响，必要时给予镇静安神类药物辅助睡眠。本组中，有个别患者对激素敏感，在正常晨间耳后给药后，出现了严重的入睡困难。在常规控制血糖的干预下，多数糖尿病患者用药当天出现血糖的波动，次日睡眠及血糖恢复正常。

1.3 症状管理

1.3.1 耳鸣症状管理

耳鸣可为独立症状，也可与耳科疾病、颅脑损伤及焦虑抑郁等相关[10]，为其疾病伴发症状。耳鸣在人群中分布广泛，在成人人群中发病率为10%-15%[11]。ISSNHL患者中耳鸣的分布比例可达90%以上。对亚急性、慢性耳鸣的治疗仍然是较大的难题，存在着病因的不确定性、治疗方法的有效性、预后效果的不稳定性。目前常用的方法有患者咨询、声治疗、放松疗法等。患者往往存在对耳鸣良性转归不良认知、对药物治疗的效果的过度依赖，不能理解耳鸣转归、患者主观努力的重要性，过度焦虑严重影响干预效果。因此，患者咨询与教育显得尤为重要。绝对安静的环境可能会强化患者对耳鸣的关注，我们在病房内给予轻柔的背景音乐，分散患者注意力，避免强噪音或突发噪声。重度耳鸣及颅鸣患者焦虑明显，需特别注意评估患者心理、及时发现患者不良状态，加强沟通。对耳鸣患者行核磁检查需特别注意噪声防护，以免因检查中因持续强噪声干扰，造成耳鸣恶化。

1.3.2 眩晕康复

眩晕作为耳内科主要症状，其病因复杂。耳内科病房以周围性眩晕为主要诊断，如前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、梅尼尔病及老年性平衡失调。30%-40%[12]的ISSHNL患者伴发眩晕症状，收治病例中，以眩晕为主要症状的患者约占30%。我们全面评估患者的眩晕病史、诱因、发病特点、基础流行病学特征，分析其日常生活自理程度、焦虑抑郁状态、疾病认知等，根据评估结果实施针对性康复管理。通过咨询与教育帮助患者建立对眩晕的正确认知，加强眩晕锻炼，鼓励患者克服畏惧心理进行积极的康复锻炼。我们在病房建立眩晕康复区，设置在护士站边上，方便直接观察患者的康复状态。每日由医生或护士带领患者做康复操，鼓励患者自己实施康复锻炼，防范跌倒风险。

1.3.3 听觉过敏

听觉过敏又称声容忍度下降、恐声症、厌声症、响度重振等，是指因接触到不能对常人诱发出同样反应的声音，患者所表现出的负面反应，比如焦虑、不适、烦躁和疼痛等。听觉过敏的病因尚不清晰，可为外周或中枢听觉系统疾病、内分泌或感染性疾病亦或其它不明病因。听觉过敏与耳鸣关系密切[13]，可综合声掩蔽治疗、认知行为疗法等进行治疗管理。对此类患者进行细致的听力学评估和生理心理评估，给予指导性咨询，减轻患者的不良情绪。通过佩戴噪声发生器、掩蔽器或是舒缓的背景音乐等进行循序渐进的脱敏治疗。在环境控制中，患者倾向于选择绝对安静的环境，喜欢用耳塞或棉花塞住外耳道护耳，避免患者人多嘈杂的病房，营造安静有序的病房环境，减少不良刺激。

1.4 患者咨询与教育

患者咨询是耳鸣患者诊疗的重要手段。主要的目的是帮助患者正确认识疾病，舒缓焦虑情绪，从而建立提高治疗效果的正性情绪。在突发性感音神经性耳聋、耳鸣等耳内科的主要病种诊疗中，有效的患者咨询甚至成为主要的治疗手段。Carol A等将对患者的教育咨询列为耳鸣的三大非药物治疗方法之一[14]。我们在临床中，患者咨询一般由中级职称以上医师完成。在对患者充分评估及取得患者的信任后，与患者进行专门的沟通咨询，分析疾病的病因、治疗及预后，疏解患者的认识误区，使得患者建立对疾病及治疗的正性情绪。此外，不仅临床医生，护士、听力师等均需具备良好的沟通能力，在标准化医疗操作与良好的个人修养中给患者传递治疗的信心。

2 病房管理

2.1 结构化电子病历书写

结构化电子病历书写是我们临床实践中探索的非常重要的管理方法。不仅可以实现病历书写的标准化和同质化，而且解决了医疗数据的二次利用和统计分析的瓶颈问题，实现了对于电子病历的深层次检索和大数据分析。我们在病历的三个层面（病历文档、数据组、数据元）中实现了最基本层面数据元的结构化。我们针对耳内科专病特征，建立了在首次入院记录及评估中最基本的数据元的选择性标准词根，使得病历不会因采集医生的不同出现差异，从根本上实现了同质化；在模板的制定中注重心理、生理及社会特征的完整采集，如纳入了对睡眠、心理焦虑的常规及动态评估，为临床干预提供依据。

2.2 临床路径管理

临床路径已被证明是确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的极佳管理工具。耳内科诊疗涉及神经内科、心理科、心内科、康复科等多个交叉学科，激素与抗凝药物使用、血液流变学监测、听力学指标需动态监测等对时间管理要求高，尤其需要通过临床路径管理实现耳内科标准诊疗与个性化诊治、保障专科优质诊疗水平。我们实施了全覆盖的临床路径管理，制定了针对不同年龄、不同听力损失类型突聋、难治性突聋的补救治疗、双侧感音神经性耳聋、女性妊娠期的诊疗路径，低频波动性听力损失诊疗路径，大前庭水管综合征的诊治流程，听神经病的诊治流程及内科干预，急性特发性耳鸣的诊治流程与方案，眩晕的序贯治疗方案及康复路径等。建立了一线药物、二线药物和补救药物等标准化方案。

2.3 临床数据库的建立与使用

建立临床数据库是动态追踪疾病流行病学特征及分析诊疗干预有效性的有效手段，既可以在建立标准化数据采集中完善病房标准化管理流程，实现病历采集、临床路径的标准化，又可以不断总结疾病特点，发现新规律，指导临床工作。我们以临床病例为基础，建立了聋病数据库平台，与医院HIS(Hospital Information System)系统联通，医疗文书的标准化病历，通过检索词快速抓取有效数据，实现了大数据的有效利用。目前储备数据已达3000余人，专人管理维护数据库，定期进行数据的整理，实现数据库的科研产出和对临床的具体指导。

耳内科专病病房的管理有其专病特点及风险特征，随着疾病谱、治疗手段及患者群体的不断变化，还需要不断总结，实现规范化管理。