全膝关节置换术后患者的体力活动水平与其影响因素分析

郁嘉娴 周凯云

随着人口老龄化的加剧，医学技术的快速发展，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)广泛开展，主要用于治疗各种膝关节疾病，以达到缓解疼痛、固定关节、改善关节功能的目的[1]。国内外接受TKA者逐渐增多，膝关节假体10年生存率可达95%，15年生存率可达93%左右[2-4]，其中患者的活动量是影响假体存活率的重要因素[5]。目前尽管有文献探究不同的干预方式对膝关节置换术后功能锻炼的影响[6-7]，但很少有文献报道膝关节置换术后的患者活动量。因而，本研究调查全膝关节置换术后患者活动量，并分析其影响因素，为制定更加合理、科学的干预方案，改善肢体功能提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年6月至2018年9月，于某三级综合医院骨科招募研究对象。纳入标准：①膝关节骨性关节炎患者；②行全膝关节置换术患者；③意识清楚、无沟通障碍；④自愿参加。排除标准：①类风湿性膝关节炎、创伤性膝关节炎；②感染；③合并心脑肺等严重并发症者；④有精神疾病或沟通障碍者。

1.2 研究方法

采用方便抽样的方式选取研究对象。依据Kendall对多元线性回归的要求，样本量为自变量数的10倍，考虑20%失访率，样本量设为120例[8]。在患者住院期间由同一名研究者收集一般资料，入组患者充分知情同意。6个月后患者复诊时，研究者收集患者体力活动等资料，采用统一的指导语，指导研究对象填写所有调查问卷，填写时间为15～20 min，并当场检查是否填写完整，对于填写不完整的问卷，由研究对象予以补充。

1.3 研究工具

一般调查量表：包括人口学特征、文化程度、嗜好、疾病状态等。其中饮酒一项分为不饮酒、少量饮酒(<3 天/周)、中量饮酒(3～5 天/周)和大量饮酒(>5 天/周)；吸烟一项分为从不吸烟、已戒烟(戒烟≥1年)、仍吸烟(过去12个月仍吸烟)。

体力活动量表：采用国际体力活动量问卷(International physical activity questionnaire，IPAQ)[9]，从工作、交通行程、家务劳动、闲暇活动这四项体力活动记录平均每次活动的持续时间(h/d)以及活动的频率(天/周)。依据能量代谢当量(Metabolic equivalent of energy，MET)对体力活动进行强度分级，<3 METs为低强度体力活动，3～6 METs为中等强度体力活动，>6 METs为重度强度体力活动。本研究中，持续时间少于10 min的活动不列入计算范围内。

体育活动自我调控问卷：采用体育活动自我调控问卷[10]，共14个条目，分为3个维度，Cronbach’α系数0.912，且具有良好的区分度和鉴别度。该问卷采用Like 7级评分方式，分数越高表明个体动化水平越高。

膝关节功能评分：采用美国特种外科医院膝关节评分量表(Hospital for special surgery knee score，HSS)[11]，分别从疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性、支具使用等7个项目进行评分，总分100，评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，评分≤59分为差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

本研究共发放120份调查问卷，有效112份，有效率为94.75%。其中，男43例，女69例；城镇45例，农村67例；文化程度：小学及以下48例，初中32例，高中或中专18例，大专及以上14例；不饮酒23例，少量饮酒38例，大量饮酒51例；全膝关节置换术单侧72例，双侧40例；已婚81例，离异/丧偶31例；自费82例、医保30例；从未吸烟25例，已戒烟36例，仍在吸烟51例；无合并疾病21例，合并1种疾病40例，合并2种及以上疾病51例；和配偶居住51例，独居30例，和子女或他人居住31例。平均年龄为(66.53±5.79)岁，体重指数为(25.89±2.17)Kg/m2，病程(6.14±0.89)年。

2.2 体力活动、体力活动动机和关节功能现状

本研究中，112名研究对象平均体力活动量为(5 087.39±2 234.21)，低、中、高强度的活动量分别为(1 612.89±340.89)、(1 009.31±818.23)和(267.76±49.89)；运动形式以步行、家务活动、广场舞、太极拳为主，极少数研究对象进行骑行、打排球、游泳等运动，总体来说体力活动水平以低、中强度为主，高强度活动相当局限。体力活动的动机为(41.89±11.78)，其中自主性动机得分为(29.18±8.87)、外在调节得分为(6.59±2.01)、内摄调节得分为(5.43±1.48)。自我效能总分为(39.21±7.01)，其中症状维持(22.18±5.24)、功能维持(17.33±3.01)。HSS评分为(71.33±13.01)。

2.3 体力活动水平与体力活动动机、膝关节功能之间的相关性

根据Pearson相关分析，研究对象体力活动水平与体力活动动机成正相关(P<0.001)，其中，中、高强度活动与体力活动动机成正相关(P<0.001)，体力活动水平与膝关节功能(HSS评分)成正相关(P<0.001)。

2.4 全膝关节置换术后体力活动水平的影响因素

本研究以体力活动量为因变量，性别、年龄、BMI、居住地、婚姻状况、文化程度、合并疾病、全膝关节置换术数量、体力活动动机(含自主性动机、外在调解、内摄调节)作为自变量，其中年龄、BMI、体力活动动机(含自主性动机、外在调解、内摄调节)作为连续变量纳入模型，其余变量以分类变量纳入模型，进行有序多类Logistic回归分析，变量纳入水准为0.05，剔除标准为0.10。回归分析结果表明，年龄、BMI、居住情况、体力活动动机和膝关节功能均进入了回归模型。

3 讨论

3.1 全膝关节置换术后体力活动水平较低，体力活动动机不足

全膝关节置换术后应尽早开展规律的体力活动，以尽早恢复膝关节肢体功能。本研究结果表明，膝关节置换术后体力活动水平较低，且局限在轻体力活动。其原因可能是：①患者未认识到全膝关节置换术后适当运动对肢体康复的重要性；②患者过分担心术后恢复及功能情况，不敢进行体力活动。研究发现，全膝关节置换患者术后恐动症发生率约为20%[12]。本组患者年龄偏大，对疼痛的耐受程度较差；另外，学历水平较低，多为初中及以下学历，对术后运动康复的认识存在误区，更恐惧运动，也更容易感到疲乏。因此，临床医护人员应加强全膝关节置换术后体力活动的指导，增加运动的安全保障措施，鼓励患者尽早进行锻炼[13]。本组患者在全膝关节置换术后体力活动动机水平亦较低，自主性动机水平略高于外在调节、内摄调节动机水平。动机水平将直接影响患者的体力活动水平，动机水平愈高，体力活动水平愈高。该结果提示，在临床工作中应充分了解患者的动机水平，采取针对性的引导策略以调动患者的动机，加强家属、社会支持等，鼓励患者积极进行体力活动[14]。基于全膝关节置换术后低自我动机的情况，应加强患者对自主性动机的认识，主动关注、准确评估、筛查出低行为动机的患者，采用适宜的针对性教育或干预方式调度患者的自我动机，建立积极体力活动的习惯。总之，膝关节置换术后患者膝关节的关节活动和功能状态均有待进一步提高。研究表明，认知行为疗法可以通过改变患者的信念和行为，以纠正患者对术后康复运动的认识，消除其消极情绪和行为[15]，从而改善患者的肢体功能。

3.2 全膝关节置换术后体力活动的影响因素分析

本组中，患者年龄越大，其术后体力活动水平越低。这可能是由于随着年龄增长，肌肉力量和质量逐渐下降，更倾向于步行、散步等活动方式。BMI对体力活动水平有一定的消极作用，这可能由于BMI愈高，患者接受全膝关节置换术后假体使用年限越低，从而导致研究对象越害怕进行体力活动，因而，其体力活动的水平和强度愈低。这提示医护人员应充分重视新入患者的一般资料，基于一般资料的特征，综合性地采取适宜的健康教育、支持策略等，加强患者对疾病的认识，对体力活动的认识，充分指导患者尽早开展体力活动，对于全膝关节置换术后患者，可在院内指导患者进行关节被动、主动活动等，引导患者逐步增加体力活动量，建立规律的运动习惯[16]。体力活动动机正向影响全膝关节置换术后患者的体力活动水平。本研究中，体力活动水平与体力活动动机总分、自主性调节、外在调节和内摄调节得分呈正相关，体力活动动机在一定程度上能够预测患者的体力活动水平。在膝关节术后的长期综合管理中，可阶段性评估患者的体力活动动机，根据患者的动机水平，采取一对一、同伴教育等不同形式的健康教育方式或小组功能锻炼等干预方式调动患者的动机水平，从而提高患者的体力活动水平[17]。膝关节功能状态也影响患者的体力活动水平，膝关节功能越好，患者活动水平越高，又进一步锻炼了患者的膝关节功能，如此良性循环。根据本研究结果，应进一步关注患者的功能维持，功能维持需要长期的锻炼才能逐步改善，更需要不断鼓励并采取一定的干预手段，提升患者的自主动机。体力活动动机是体力活动水平的正向预测因素，在临床工作中应引起重视。

4 小结

本研究结果显示，全膝关节置换术后患者的体力活动水平、活动动机均处于较低水平，自我效能处于一般水平；一般资料中的年龄、居住地、BMI、关节功能和体力活动动机对体力活动水平均有一定的影响。医护人员应根据患者的具体情况，主动积极地关注、识别患者的体力活动水平、动机，采取适宜的针对性的方式进行宣教，并引导患者积极开展体力活动。