互联网背景下的保险欺诈与反欺诈探讨

侯旭华 谢冬青

【摘 要】 互联网保险线上交易便捷性、虚拟性等特征为保险欺诈提供了可乘之机，从而导致客户套保、骗赔和洗钱行为产生。为了提高反欺诈能力，保险公司首先应完善核保流程和保险条款，强化客户身份识别，加强客户信用评估和信息共享，以防范客户套保风险;其次，应完善理赔流程，建立理赔信息社会共享机制，规范与调查公司的合作，自建理赔服务中心，以防范客户骗赔风险;另外，应保证客户身份信息完整，明确合作方相关责任，优化产品设计，加强对网络支付的监测，规范退保流程，以防范客户洗钱风险。

【关键词】 互联网; 保险欺诈; 反欺诈

【中图分类号】 F235.2  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2020）01-0143-04

一、引言

保险欺诈是保险行业面临的一个现实难题，保险公司经营的是风险，由于风险的普遍存在，决定了其经营范围涉及社会生产和社会生活的方方面面，因此，其业务对象具有广泛的社会性。但由于信息不对称，保险公司在保单生成过程中处于信息劣势，给社会道德缺失带来了机会，保险欺诈问题日益突出。特别是自互联网诞生以来，不断推动着社会、经济、文化等各个方面的变革和发展，互联网与保险行业的融合及渗透拓展了传统保险边界，在保险科技和经营管理模式上实现了跨越式的创新与发展，但是互联网保险平台性、便捷性、虚拟性、“碎片化”“轻资产”等固有特征使其面临比传统保险更大的欺诈风险。据每日经济新闻报道，在传统保险公司中，恶意退保、套保、骗赔的比例占5%，而在互联网保险公司和互联网平台上其比例高达30%～40%。保险欺诈不仅仅给互联网保险带来经济上的损失，而且如果保险欺诈行为不能得到有效抑制，就会降低善意保险客户的投保意向，弱化保险产品功能的发挥，给保险公司乃至整个社会带来不良影响[1]。因此，如何在互联网背景下，解决保险科技发展和保险欺诈的矛盾，对于互联网保险健康稳定发展有着较强的现实意义。本文充分考虑互联网保险经营特征，描述互联网背景下保险欺诈的具体行为表现，同时剖析其风险产生的原因，并提出行之有效的反欺诈策略。

二、互联网背景下的保险欺诈行为分析

（一）线上交易具有便捷性，套保风险加大

1.核保程序简单，容易导致客户虚假投保

对于互联网保险业务，核保过程都是在线上进行，无法实现“双录”（录音、录像），投保单采取电子保单形式由线上自动生成，核保人员和客户之间没有面对面的交流，无法核实客户真实信息，因而面临保单欺诈风险[2]。比如，客户填写的身份证信息有可能并不是客户本人，而是另外一个人。在保险责任范围内，当另外一个人出险向保险公司索赔时，提出投保时信息填写错误，保险公司无法认定保单无效，因为身份证号是另外一个人的。相反，如果在保险责任范围内，客户本人出险，可以提出本人身份证号填写错误，保险公司也没理由拒赔。另外，由于缺乏严格的核保流程，客户有可能制造虚假信息进行投保，或者用远低于自身风险的保险产品价格购买保险。比如，退货运费险、意外险是目前互联网销售的主要品种，保险期限不超过1年，保费较低，投保程序简单，客户身份识别所需信息较少，也缺乏相应的技术手段了解客户在其他平台的投保情况，导致客户可以通过网络购买不同公司的保险产品，造成保险金重复支付。

2.投保速度快，导致逆向选择

对于传统保险业务，需要客户亲自到保险公司办理保险业务。而对于互联网保险业务，客户只需通过网络或手机操作很快就进行投保，但正因为投保的便捷性，也导致投保人逆向选择的发生。比如，意外险虽然保费低，但这对于套保者而言，套保成本是最低的。以慧择互联网保险公司为例，2015年9月有超过30单以上的身故和残疾理赔申请都是虚假的，通过调查发现这些客户患了重大疾病后才投保。2017年4月23日，安心财险收到一个报案，一位投保人身意外险的被保险人因脑出血死亡，报损60余万元。但是后来调查发现，被保险人的死亡时间距投保时间不足24小时，距生效时间不足8小时。

3.客户真实信用难以识别，应收保费增加

与传统保险不同，互联网保险是借助于平台进行交易，平台是一种非真实的交易场所，保险公司和客户之间缺乏面对面的交流，从而也无法通过直接接触和观察去了解客户的风险情况。再加上当前我国信用体系不健全，公开披露客户信用等级的公众资源尚未建立，客户的真实信用状况难以获取，保险公司与客户是否存在保险利益关系也无法考证，从而导致信用差的客户利用线上平台钻空子，恶意拖欠保费，导致保险公司应收保费居高不下，信用风险或违约风险加大。应收保费长期挂账，不仅影响了资金运用，减少了投资收益，减少了现金流入，而且虽然保费尚未收回，但按照保险合同约定保险责任已经生效，当客户投保的保险标的发生保险责任范围的保险事故或损失时，保险公司同样要履行赔付义务，导致现金减少，同时还会发生坏账，影响公司的现金流量及财务稳定性。

（二）线上交易具有虚拟性，骗赔风险加大

1.无纸化理赔，客户骗赔隐蔽性加大

对于传统保险业务，投保人索赔时需要提交纸质理赔资料，被保险人只能获得一次赔付。而对于互联网保险，采取线上理赔方式，无需纸质资料，只需要通过客户端等上传相关理赔资料。如果客户向多家保险公司投保，或者短期内为同一被保险人分散频繁投保同一险种产品，就可以重复获得赔付金额。另外，如果保险公司无法通过自身渠道获得客户的真实信息，那么有些客户可能会上传虚假理赔资料，通过某些软件对某些资料、数据进行修改，由于保险公司不能亲自到现场进行核实，对虚假的理赔资料也很难发现，导致骗赔现象发生。

2.采用“轻资产”模式，客户骗赔空间加大

对于专业互联网保险公司，由于采取“轻资产”运营模式，固定资产占比较少，只在总部设置机构，其他各省市不设置任何分支机构，对于异地发生的一些重大理赔案件，只能委托异地保险公司或调查公司代理理赔。一般而言，调查公司所获取的报酬按照赔付金额的一定比例提取，这容易导致其产生消极调查心理。因为如果调查公司强调理赔材料的真实性，那么极有可能无法获得调查报酬，所以，在实际调查过程中，调查公司往往忽略理赔的客观性。甚至有些调查公司为了获取额外收益，与客户合谋虚列或虛增赔付金额，或者与修理商、鉴定机构恶意串通，通过伪造、变造理赔证明材料，以此骗取保险金。这种情况对于车险更加突出。目前互联网财险业务中，车险保费占较大比重。据中保协统计，2017年和2018年车险保费占互联网财险保费的比重分别为62.25%、55.89%。由于车险出险地点分散，赔付率高，骗赔风险更加明显。据相关数据显示，车险欺诈在我国保险骗赔欺诈中占比高达80%，每年涉案金额高达200亿元。

（三）线上交易具有高科技性，洗钱风险加大

1.客户身份识别流程简单，洗钱动机难以掌握

对于传统保险，客户购买保险产品时，保险公司需要核对和登记客户的证件信息，并留存身份证明文件的影印件或者复印件。互联网保险采取线上交易，客户不需要到保险公司面对面办理保险业务，为了增强客户体验，保险公司尽量简化流程，只需要客户填写姓名、身份证号码、联系地址和联系方式等基本信息，对于反洗钱法规中要求登记的性别、国籍、职业、住所、身份证有效期限等信息没有要求填写，因而，无法掌握客户的教育背景、家庭状况、收入情况和职业信息等。除个人信用保证保险等特殊保险之外，客户出于个人隐私保密，不主动或拒绝提供个人信息。特别是对于个人职业信息，保险公司为了促成业务的有效开展，加快出单速度，个人职业等信息为非必填项目，从而获取率和准确率极低，而且目前没有任何公开网站可以协助对个人职业信息进行核实和维护，因此，个人职业信息的登记留存是当今一大难题。由于客户信息难以识别，对该客户真实的交易动机与目的，以及在客户办理业务过程中的异常行为也无法真正了解，导致客户通过购买保险产品的形式隐瞒、掩饰违法所得及其产生收益的来源和性质，使其在形式上合理化。另外，有些保费累计趸交金额巨大，保费来源可疑，客户所交保费与其身份和职业经济收入不能完全匹配。

2.产品“碎片化”，容易导致客户化整为零处理违法所得

互联网保险平台销售产品多以“小额、高频”的碎片化产品为主，签订数量高，单均保费低，客户的具体交易数据较零散，分布在不同的时段和空间，反洗钱监管部门对客户的身份和交易信息无法集中了解，客户交易如果发生异常无法有效掌握。甚至有些公司为了达到洗钱的目的，利用互联网保险零星、小额业务特点故意将保险产品拆解成短期碎片化产品，直接对接P2P产品和万能险产品达到洗钱目的[3]。而且在投保方面，互联网保险免去了传统保险中介环节，客户可自主在网上选购保险产品，这导致洗钱者根据确定的金额、期限故意选择合适的洗钱险种，省去了线下进行产品选择和资金匹配的麻烦，也减少与保险公司或保险代理人的接触。

3.网络支付多样化，为客户处理和转移违法资金提供了隐蔽性

与传统保险相比，互联网保险保费支付可以采取快捷支付、网银支付、第三方平台支付等多种方式，第三方平台支付方式如支付宝、银联、微信等，这为不法分子隐匿资金提供了可乘之机[4]。特别是目前互联网保险业务主要依赖第三方平台销售，资金中转环节增加了第三方平台和银行结算环节，交易和客户身份信息较分散，增加了资金监测以及甄别可疑交易的难度[5]。虽然中国人民银行要求第三方支付机构采取实名制，但有些机构没有对客户身份进行认证，有些甚至采取不记名充值卡方式，将资金注入虚拟账户，通过连接多家银行账户进行转账，达到资金转移的目的[6]。而且这种支付方式，资金交易隐蔽性强，保险公司无法监测涉及第三方支付的交易对手和网银交易IP地址，切断了资金交易流水的监测链条，增加了监测难度，为可疑交易识别、分析带来困难。

4.退保成交速度快，高现金价值套取风险加大

目前，互联网保险业务中，人身险业务占较大比重。据中保协统计，2017年和2018年人身险保费占互联网保险总保费的比重分别为73.71%、63.18%。人身险保单具有现金价值，保险期限长，资金存在保值增值性，如果客户中途退保，保险公司需要按保单现金价值返还给客户。另外，有些保险产品同时具有保障性、投资性、流动性，因此，人身保险的洗钱风险在保险全行业中最高，仅次于银行、支付行业。特别是互联网保险采取线上交易，退保手续较为简单，无需核对投保人签字笔迹和身份证原件，仅凭身份证复印扫描件处理业务，这些特点为洗钱提供了方便[7]。比如长险短做，通过高额投保，投保后不久通过改变身份证号码、变更年龄或提高高龄被保险人数量、伪造或私刻客户单位的公章、办理保单个人权益变更等手段办理退保，来套取高现金价值。还有些洗钱者利用年金保险现金价值高、可以追加保费、退保手续费低等特点，采用“趸交即领”方式进行洗钱，即在短期内趸交大额保费，从而实现大量现金的置放，使保单现金价值迅速增加，然后利用年金的领取方式灵活这一特点，又一次性领取全部退保金。此外，过去互联网人身险以高收益、低保障的中短期的万能寿险、投资连结保险为主，这些产品趸交保费一般不设上限，追加保费不受缴费时间和资金数量限制;可通过保单质押贷款、退保给付等变现，保单现金价值高、流动性强，因而导致保险金额和趸交数额都可能达到很高水平，是洗钱风险的高发产品。为此，近年来，保险监管部门对互联网短期理财型保险产品销售进行限制，这些产品的洗錢风险得到了一定的缓解。

三、互联网背景下的保险反欺诈策略

（一）建立严格的保险业务程序，防范套保风险

1.完善核保流程，强化客户身份识别

在对互联网保险业务进行核保时，应尽量严格规范和细化流程，基于大数据样本，利用AI的OCR文本处理识别技术进行人脸识别。对客户身份进行识别时，核保系统应与公安部门身份证联网核查系统进行无缝对接，当发现客户姓名与身份信息不匹配时，给予信息不匹配提示，并询问该客户是否继续投保，如果投保，默认身份证信息中的名字为受益人，并且在后续的理赔中不能进行身份更改。对于保险金额较高的保险产品，应采取人工核保方式，要求投保人提供详细资料，或自购第三方商业数据库、身份证鉴别仪进行身份识别。对可能实施套保行为的客户进行严格的投保意向侦查，以辨别其真实目的，在投保层面降低套保发生的概率。

2.完善保险条款，防止逆向选择

对于互联网保险产品，可以采取保单延时生效方式，即与客户做出特别约定，在客户投保时不确认保单生效，约定投保后第三天、第五天或第七天后保单才生效，这样可以有效避免逆选择的发生[8]。另外，在设计保险条款时，对互联网保险产品，提高免赔金额，或者扩大除外责任范围。对一些保险金额较大的保险产品，在投保须知中可以增加对套保客户进行责任追究或者对人工服务费用进行损失赔偿的条款，提高客户的套保成本。对于车险，实行投保人缴费实名制。对于重大疾病险，需要客户上传体检资料，在生效期前如若发现造假，保险公司有权取消客户投保，并对短时期内多次购买该种保险的客户适当延长保险等待期，降低客户的套保收益预期。

3.加强客户信用评估和信息共享，降低应收保费

保险公司应通过社会信用评价机构、中国人民银行、芝麻信用等第三方数据提供者以及第三方合作伙伴采集客户的信息，运用大数据技术分析客户资料，对客户进行风险评分及分类，利用客户风险等级划分结果分类管理客户，进行有效的持续识别，并合理调整客户风险等级。对高风险客户定期进行管控，根据不同的客户采取不同的收账政策。例如可以参考支付宝提供的芝麻信用积分，对信用较低的客户不采取分期付款方式，以免客户恶意拖欠保费。运用大数据用户画像、AI图像识别、深度学习、机器学习进行远程身份识别，加强信用风险管理[9]。推动互联网保险行业信息共享机制建设，通过人工智能、云平台、大数据等技术将互联网保险平台与各类金融机构、气象、医疗、交通、征信部门平台对接，整合线上线下资源，建立失信共享“黑名单”，实现信息的开放共享。

（二）建立规范的理赔程序，防范骗赔风险

1.完善理赔流程，建立理赔信息社会共享机制

在互联网保险理赔过程中，对于小额的赔款应积极与其他网络平台进行沟通，对于大额的赔款要求客户提交纸质理赔资料。革新定损理赔管理，利用物联网、AI及图像识别等新技术，实现保险智能化定损、数字化核赔、自动化处理、高效化理赔[10]。同时，保险公司可以共同构建一个保户信用积分信息共享机制，定期编制骗赔行为人黑名单，对黑名单人员的投保进行加费或拒保[11]。其次，保险行业协会应建立统一的理赔信息共享平台，并与保险公司理赔系统对接，保险公司通过系统输入客户信息，就可以识别客户是否在多家保险公司获取赔款，从而防止一案多赔的发生。另外，在全国范围内，可以建立由保险行业协会组织，各家保险公司、中介公司参与的全国性的反欺诈组织，系统收集保险赔款欺诈案例，建立保险赔款欺诈案例库，从而增强欺诈手法识别能力。银保监会和各地银保监局内部可以设置反欺诈部门或反欺诈办公室，配备专业人员专门负责互联网保险赔款欺诈案件，通过技术手段排查互联网保险赔款欺诈漏洞。

2.规范与调查公司的合作，自建理赔服务中心

为了防止调查公司和客户合谋骗取保险金，互联网保险公司应完善合作机制，尽量与多家调查公司合作，对于需要调查的理赔案件采取随机分派的方式。定期将几家调查公司获得的报酬进行比较，判断它们之间是否有报酬特别高的异常情况。对于有欺诈行为的调查公司及时上报保险行业协会或其他信息共享平台，列入黑名单。对于品质高、信誉好的调查公司，建立长期合作关系，达成战略联盟，形成利益共享机制。同时，为了从根本上降低客户骗赔空间，有效杜绝重复理赔、虚假理赔的发生，互联网保险公司应完善线下理赔服务，在全国各地建立理赔中心，通过智能客服秒回、理赔等基础服务框架，提高服务速度。推出快速就医、住院押金垫付、一键视频问诊等风险解决方案，提升服务质量。倡导“全国理赔一张网”，客户可凭借一张保单，享受全国理赔中心的理赔服务。建立移动端一键完成式极速理赔体系，客户可利用手机端享受7×24小时的服务，减少车险报案的时间，提供全方位服务。

（三）提高技防能力，防范洗钱风险

1.保证客户身份信息完整，明确合作方相关责任

保险公司在开展互联网保险业务时，应加强对客户特别是新客户、高现金价值产品客户、高净值个人客户身份的识别，保证客户姓名、性别、年龄、国籍、职业、住所、身份证件有效期限等信息的完整，特别是应加强个人职业信息的登记，提高职业信息的留存率。利用区块链技术将客户信息以分布式存储于“链式”，实现客户信息的不可篡性和防伪性，还可利用区块链非对称加密算法的方式，防止客户信息泄露。另外，保险公司在与第三方平台签订合作协议时，应在合同中明确其对反洗钱应承担的责任和义务，确保第三方平台能够履行职能，对客户身份尽职调查，保证客户信息真实性和完整性。

2.优化产品设计，加强对保险产品洗钱风险评估

保险公司在设计互联网保险产品时，应与反洗钱法规要求结合起来，针对保险金额、保险费率、保险期限、投保与退保要求对保险产品洗钱风险进行全面评估，尽量压缩单均保费低、洗钱风险大的“碎片化”产品，利用互联网技术充分挖掘适合客户长尾需求的价值高的保险产品。对于人身保险，适当降低现金价值高的趸交产品比重，提高现金价值较低的定期寿险、终身寿险、健康保险等保障型保险产品比重，并尽量采取期交保费方式。对于洗钱风险较高的保险产品实现严格的核保流程，要求客户填写的身份和交易信息更加详细和完整，并通过视频或柜台进行身份认证，提高交易资金监测的频率。

3.加强对网络支付的监测，提高案防手段的科技含量

由于互聯网保险网络支付具有高科技性，使得对其洗钱风险的监测更加依赖于保险公司的反洗钱系统配置水平，因此，应发挥互联网保险的技术优势，提高互联网系统对于洗钱风险的识别技术，建立庞大的数据库，运用云计算和数据挖掘技术，从大数据中有效挖掘可疑交易信息和高风险客户，实现对客户交易信息的多层次监测分析。加强对投保资金、赔付支出、退保金的资金监测，判断投保资金是否从客户本人银行账户支付，赔付资金和退保资金是否转入客户或被保险人账户。建立完备的客户身份网络安全认证体系，提高交易支付和客户隐私保护的安全程度。自建可疑交易集中监测模型，提升监测效率和可疑交易报告质量，加强人工分析，完善内部报告操作流程。尽量减少第三方平台的数量，规范支付信息链条，确保第三方支付机构能够完整地提供实际交易人的账户信息和个人信息。

4.规范退保流程，加强对退保金的监测

对于互联网保险产品，保险公司应采取严格的退保程序，对犹豫期退保金额较大或变更被保险人的业务，应要求客户亲自到保险公司柜面办理退保手续。返还保户退费后，应及时收回保险单正本，退费业务批单及时交业务部门，防止客户将未收回的保险单向业务部门骗赔和重复退费。同时，加强对退保金的监测，查阅各项退保金所附原始凭证是否完整，主要查看有无退保申请书、退保计算书等记录;到有关银行核对记账凭证上记录的退保金领取人是否真实，转账支票账户与其抬头确实为同一被保险人。抽查退保的大额保单和退保频繁的保单业务档案，检查退保金给付是否正确执行有关报备的保险条款，退保手续是否完备、规范，退保金给付对象和给付方式是否合规。抽查退保的保单和保险业务档案，核实退保金的金额是否与保单的现金价值相符，如果出现通融退保，档案是否显示该项退保经过了恰当的授权。另外，退保涉及各个业务部门，各业务部门应加强对反洗钱的参与度，明确反洗钱相应职责，并与绩效考核挂钩，建立反洗钱内控制度。

【参考文献】

[1] 袁成.基于博弈分析的保险市场行为监管策略研究[J].江西财经大学学报，2010（2）：48-52.

[2] 王向楠.财产险业务线的系统性风险研究[J].保险研究，2018（9）：44-55.

[3] 赵晓.互联网保险洗钱风险及防范研究[D].成都：西南财经大学硕士学位论文，2016.

[4] 吴晓霞.互联网保险业务洗钱风险分析[J].河北金融，2016（2）：12-14.

[5] 杨家杰，刘长纪，王卫红.互联网保险洗钱风险及防范对策研究[J].西部金融，2016（4）：82-87.

[6] 韩芳，玄立平，何健.我国互联网保险业务洗钱风险分析及对策研究[J].海南金融，2016（9）：68-72.

[7] 侯旭华，刘洋芷.互联网保险公司财务优势与风险探析——以众安保险为例[J].会计之友，2018（3）：112-114.

[8] PHILIP R，et al.Insurance fraud and the role of the civil law[J].The Modern Law Review，2017，80（3）：525-539.

[9] ILKER KOSE，MEHMET GOKTURK，KEMAL KILIC.An interactive machine-learning-based electronic rraud and abuse detection system in healthcare insurance[J].Applied Soft Computing，2015，36（C）：283-299.

[10] 段伟文.人工智能与解析社会的来临[J].科学与社会，2019（1）：115-128.

[11] 侯旭华.基于模糊综合评价法的互联网保险公司财务风险预警研究[J].湖南社会科学，2019（4）：88-99.