瑞芬太尼PCIA联合阴部神经阻滞的分娩镇痛效果

赵丽斌 杨红艳 吴 旭 李长红

1 广东省深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科 518000；2 深圳市人民医院龙华分院神经内科； 3 深圳市宝安区妇幼保健院手术室

经阴道分娩，又称为顺产，可保证产妇外貌体征并且降低新生儿呼吸系统病症发病率，通常分为3个产程，即从宫缩开始至胎盘完全娩出。此期间产妇需经受剧烈疼痛感受，并且受疼痛感受影响，在很大程度上消耗了产妇力气；同时疼痛感受可使产妇内分泌水平以及代谢水平紊乱，对分娩时的依从性下降，使产程延长，增加产妇及新生儿生命危险[1]。瑞芬太尼PCIA及阴部神经阻滞均为近年来常见的镇痛方式，具有操作简便、镇痛效果显著等特点，逐渐应用于无痛分娩中[2]。基于此，本次选取深圳市宝安区妇幼保健院收治的77例经阴道分娩的产妇，分组探究瑞芬太尼PCIA联合阴部神经阻滞镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4—11月期间深圳市宝安区妇幼保健院收治的经阴道分娩产妇77例，随机分为导乐组(38例)、镇痛组(39例)。导乐组产妇年龄22～34岁，平均年龄(28.68±3.06)岁；孕周38～41周，平均孕周(39.58±0.35)周；体重54～86kg，平均体重(65.62±5.14)kg；初产妇31例、经产妇7例。镇痛组产妇年龄23～35岁，平均年龄(28.95±3.12)岁；孕周38～40周，平均孕周(39.42±0.35)周；体重58～89kg，平均体重(66.18±6.03)kg；初产妇32例、经产妇7例。两组产妇基础资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究符合医学伦理。

1.2 选择标准 纳入标准：均为单胎、头位；足月分娩，未使用催产素；ASAⅠ级、Ⅱ级。排除标准：产妇及家属对镇痛方式不同意；药物过敏；严重肝、肾功能不全者。

1.3 方法 两组产妇均于宫口开3cm后静脉滴注复方氯化钠注射液，监测桡动脉血压，在此基础上，导乐组开展非药物减痛，镇痛组开展药物镇痛。导乐组：通过护理服务、无创镇痛等方式，使产道、子宫体、子宫底痛感神经被阻断，达到持续性镇痛效果。镇痛组：在不同产程予以不同剂量瑞芬太尼，即第一产程、第二产程、第三产程瑞芬太尼背景剂量标准分别为0.05、0.075、0.05μg·min-1·kg-1，单次追加剂量为0.3μg/kg，5min为锁定时间(胎儿分娩出前10min即将瑞芬太尼剂量更改为第三产程剂量，并持续至产程结束)；开展双侧阴部神经阻滞时间为胎儿分娩前30min时，方法为经会阴穿刺，并取10ml 1%利多卡因与10ml 0.375%罗哌卡因注射至左右两侧，至胎儿、胎盘成功分娩。分娩过程中，两组产妇均在脉搏血氧饱和度下降至90%或发生胎儿窘迫时予以氧气供给，是其生命体征平稳后，调节氧气供给剂量，使血氧饱和度≥98%。

1.4 观察指标 比较两组第一产程、第二产程、第三产程用时。比较镇痛前(T0)、宫口开3cm(T1)、5cm(T2)、10cm(T3)、产程结束(T4)疼痛水平，以VAS(划线法)评分表示：画10cm直线，由0～10cm分别表示不痛至剧痛，让产妇从0开始划线，并停止在自认为疼痛强度上，即表示当下疼痛强度，分数与疼痛程度呈正比。比较两组产妇不良反应情况，包括低血压、呼吸抑制、心率过缓、恶心呕吐。新生儿情况以Apgar评分表示，分数与新生儿身体状况呈正比。

2 结果

2.1 两组产程用时比较 镇痛组产妇第一产程、第二产程均短于导乐组(P<0.05)，两组第三产程用时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产程用时比较

2.2 两组疼痛水平比较 镇痛组产妇宫口开3、5、10cm及产程结束时，疼痛评分均小于导乐组(P<0.05)，见表2。

表2 两组疼痛水平比较分)

2.3 两组不良反应比较 镇痛组产妇不良反应发生率为10.3%与导乐组的2.6%比较，差异无统计学意义(χ2=1.843，P=0.175>0.05)，见表3。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

2.4 两组新生儿Apgar评分比较 镇痛组产妇新生儿Apgar评分为(9.26±0.38)分，与导乐组(9.30±0.41)分相比，差异无统计学意义(t=0.444，P=0.659>0.05)。

3 讨论

3.1 经阴道分娩产妇疼痛原因 产妇在经历宫缩阵痛时，子宫收缩使子宫血管受到严重压迫，使子宫受到压迫而缺血；并且在宫口逐渐打开的过程中，子宫平滑肌因牵拉变薄，相关韧带受到严重牵拉感到疼痛；胎头下降时，子宫内血管压迫严重，同时子宫肌有严重牵拉感受，表现为典型内脏痛。受强烈疼痛感受影响，产妇内分泌水平严重紊乱，并因此造成心理、生理上严重应激反应，心率加快、血压升高，可进一步增加子宫内血管收缩程度，子宫供血不足，影响胎盘血流量，可引起胎儿缺氧；同时因疼痛感受强烈，力气不足，分娩依从性降低，使产程延长，可严重威胁产妇及新生儿生命安全[3-4]。因此需及时开展对产妇镇痛处理，以稳定产妇内环境，保证产妇及新生儿安全。

3.2 瑞芬太尼PCIA与阴部神经阻滞镇痛机制 瑞芬太尼为μ型阿片受体激动剂，在静脉给药后，可迅速被血液、组织水解、吸收，但维持时间短，因此在给药过程中需根据疼痛程度不断追加剂量，避免药效退去后镇痛效果下降，影响产妇临床感受[5-7]。会阴部中神经纤维包括运动神经纤维、感觉神经纤维，在产妇分娩过程中，特别在第二产程胎儿分娩，经过会阴部时，会阴部组织及神经纤维受到严重牵拉，可引发患者强烈会阴部神经痛。阴部神经阻滞为通过穿刺、药物注射，阻断神经细胞间神经递质传递，阻断感觉传输，可降低在胎儿分娩过程中会阴部疼痛[8]。

3.3 瑞芬太尼PCIA与阴部神经阻滞对经阴道分娩产妇疼痛的影响 上文中提到，瑞芬太尼可迅速起到镇痛效果，而采用PCIA方式可随时调整给药剂量，操作方便，并且根据不同产程的疼痛水平调整给药剂量，可提升镇痛效果，并且与阴部神经阻滞联合使用时，不仅可缓解产妇宫缩时的内脏痛，并且可降低胎儿经过会阴部时的神经疼痛水平。与导乐方式相比，本次采用的镇痛方式，可调整镇痛水平，使整个产程均接受有效的镇痛治疗，稳定患者内分泌水平，加快产程，保证产妇及新生儿生命安全。通过本次研究可见，采用瑞芬太尼PCIA联合阴部神经组织方式可显著缩短第一产程、第二产程时间，并且产妇宫口开3、5、10cm及产程结束时疼痛水平均显著低于导乐组，在新生儿Apgar评分与产妇不良反应的比较上，两组数据比较差异均无统计学意义。

经阴道分娩的产妇在宫缩、开宫口以及分娩过程中需经历强烈内脏牵拉痛及会阴部神经痛，若未加干预可影响产妇内分泌水平以及胎盘供血情况，威胁产妇及新生儿生命安全。瑞芬太尼PCIA与阴部神经阻滞近年来被逐渐应用于无痛分娩中，临床镇痛效果显著。在两者联合下，通过不同产程疼痛水平调节瑞芬太尼给药剂量，并且胎儿分娩前会阴部神经阻滞方式，保证产妇分娩全程均接受有效的镇痛干预，缩短第一、二产程用时，不增加产妇不良反应情况，同时对新生儿呼吸、心率、脉搏、运动及肌张力无鲜明影响，临床镇痛效果安全有效。