沈建平教授治疗慢性心力衰竭经验

徐 达，沈建平

心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组综合征，以呼吸困难、体力活动受限和水肿为主要临床表现[1]。目前慢性心力衰竭药物治疗以神经内分泌抑制剂为主，虽能有效改善心力衰竭病人的临床症状，但其死亡率仍然很高[2]。沈建平教授系南京中医药大学博士研究生导师，江苏省中西医结合医院心内科主任，从事中西医结合心血管疾病临床工作30余年，擅长中西医结合治疗多种心血管疾病，尤其对慢性心力衰竭的治疗积累了丰富的经验。沈建平教授认为慢性心力衰竭为本虚标实之证，虚实夹杂，本虚以气虚为主，常兼阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊。沈建平教授认为慢性心力衰竭是心气虚、心之气阴两虚到心之阴阳两虚的逐渐发展的过程，水饮、瘀血为最重要的致病因素且贯穿整个病程，并提出益气、利水、活血的治疗大法，重视辨病与辨证相结合，取得了较好的临床疗效。

1 对病因病机的认识

中医学中并无“心力衰竭”的病名，但根据慢性心力衰竭不同的临床表现，可将其归属于“心悸”“水肿”“喘证”等疾病范畴[3]。沈建平教授认为慢性心力衰竭为本虚标实之证，虚实夹杂，心气亏虚是心力衰竭的根本原因，随着病情的发展常兼有阴虚、阳虚的表现；瘀血内阻是心力衰竭的重要病理环节，痰浊、水饮亦是心力衰竭的重要病理因素。

1.1 心气亏虚是心力衰竭的根本原因 《素问·痿论》云：“心主身之血脉”，即全身血脉统属于心，心气具有推动血液在脉管中运行以濡养全身的作用。若心气虚弱，推动作用减弱，则脉中血液运行无力，出现神疲倦怠、心悸、气短、活动后加重等临床表现。因此慢性心力衰竭以心气虚为主，心气虚为心力衰竭的早期表现，并贯穿于心力衰竭发展的全过程[4-5]。随着心力衰竭发展，心气虚损日久，阴津化生受累，加之心力衰竭病人长期服用西药利尿剂等，易致阴伤气耗，从而形成气阴两虚证[6]。此外，气虚日久必致阳虚，所谓“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”，加上阴阳互根，阴损及阳，终致阴阳两虚，病情危重。

1.2 瘀血内阻是心力衰竭的重要病理环节 血液在脉内正常运行有赖于心气的推动作用，慢性心力衰竭发生后则心气虚弱，推动作用减弱，血液运行无力，可致血脉瘀阻，正如《医林改错》所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。此外，“血得温则行，得寒则凝”，故瘀血的形成与心阳不足亦有关，心阳亏虚，则温煦失职，推动乏力，导致血失温运，脉失温通，血行艰涩而成瘀。因此，瘀血是慢性心力衰竭的重要病理因素，贯穿疾病发展始终[7]。

1.3 水饮内停是心力衰竭的必然结果 慢性心力衰竭早期以心气亏虚为主，进而发展为心阳不足。水湿的形成与心阳亏虚密切相关，心阳不足，势必累及脾之运化水湿、肺之宣肃布津、肾之温煦气化，而致痰湿、水饮内生。另外，《金匮要略》云：“血不利则为水”，《血证论》又进一步指出：“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”，瘀血形成后阻碍气机运行，三焦水道不利，导致水液代谢失常，气滞湿阻，水津不归正化则变生痰饮水湿。水湿泛溢肌肤而致肢体浮肿，凌心射肺而致咳喘，停于胸中、腹中，可见胸水、腹水等。因此，水饮内停是心力衰竭的必然结果[7]。

2 分期辨证论治

2.1 急性加重期 原有心功能不全的病人由于受凉、劳累、感冒等诱发，出现气短、喘促、心慌乏力、液体潴留等表现，属于急性加重期，需入院强化治疗，缓解症状，改善预后，遵循指南在运用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力剂、醛固酮受体拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、抗感染消除诱因等基础上，结合原发病的不同，辨证分型使用中药汤剂，同时辨证配合使用中药静脉注射剂，取得了较好的临床疗效。

2.1.1 瘀水内阻证 此证多见于以口唇青紫、颈脉怒张、胁下痞块、水肿腹水等液体潴留、血瘀为主要临床表现的右心衰竭病人，主要表现为气短乏力、口唇青紫、颈静脉怒张、胁下痞块、重度水肿、腹水、尿少、舌红或紫、脉涩或滑等。治当活血化瘀、利水消肿，方选逐瘀利水方加减，组方：生黄芪20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，泽兰10 g，泽泻10 g，益母草15 g，赤芍10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪术10 g，大腹皮10 g。若气虚症状重，表现为气短乏力明显，可合并应用参麦注射液[8]；若阳虚症状重，表现为形寒肢冷明显，可选用参附注射液[9]；若血瘀症状重，表现为颈静脉怒张、胁下痞块明显，加重三棱、莪术的用量，可合并应用丹红注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液等[10]。

2.1.2 阴阳两虚，水饮内停证 此证是心力衰竭急性发作期的常见证候，主要表现为气短乏力或者气喘不能平卧、形寒肢冷、心悸怔忡、尿少、水肿、面色晦暗、头昏目眩、口干舌燥、口唇青紫，或见颈脉怒张，或者胁痞块、自汗出、腹胀不思饮食、舌红或紫、苔薄白、脉细涩等。治当益气温阳、活血利水，方选参附强心汤加减，该方是治疗慢性心力衰竭证属阴阳两虚、水饮内停证的经验方，主要由党参、麦冬、五味子、制附子、葶苈子、车前子、赤芍、玉竹等组成[11-12]。

党参、麦冬、五味子取生脉饮之意，既能益气补阴又能收敛耗散的心气，现代药理研究亦表明，生脉饮具有保护心肌、强心、抗炎等作用，治疗心血管疾病疗效突出[13]。制附子味甘大热，峻补阳气，温阳则利水，水饮、瘀血等阴寒之邪随之而消，现代药理研究证实附子中含有乌头碱，能兴奋心脏β受体，增强心肌收缩力，有明显的强心作用[14]，类似于正性肌力药；葶苈子、车前子泻肺平喘、利水消肿，类似于利尿剂，现代药理研究证实葶苈子含有强心苷样物质，能强心利尿[15]。赤芍活血化瘀止痛，具有扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗心肌缺血等作用。同时佐以麦冬、五味子、玉竹既滋阴，又可助阳，此即张景岳所说阳得阴助则生化无穷。诸药合用，共奏益气温阳、活血利水之功，而又兼顾心阴。

2.2 慢性稳定期 此期病人临床多无症状，或有轻度活动后气短心慌、间断性下肢水肿等，可于门诊长期随访，口服药物治疗，防止进展加重，改善预后，改善心肌重构，延长生存期，结合原发病的不同，辨证长期口服中药，临床效果显著。

2.2.1 心气亏虚，血瘀水停证 此型多见于心力衰竭早期，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级，水湿为患不明显，尚可从事一般活动，但许多病人仍有不适表现，临床常表现为心悸、气短、乏力、胸闷或胸痛、活动后明显、面色晦暗、口唇青紫、双下肢无明显水肿或轻微水肿、舌质紫黯或有瘀点、脉细涩，故可以在西药基础上加用益气活血兼利水的中药治疗，可选用保元汤合血府逐瘀汤加减。补气常用生黄芪、党参、白术等；活血常用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等；利水常用茯苓、泽泻、桂枝、益母草、车前草等。

2.2.2 气阴两虚，血瘀水停证 此型为心力衰竭稳定期辨证分型中最常见的证型，临床亦最为常见[16-17]，特别是长期应用利尿剂病人，NYHA心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级，往往临证多表现为心悸、胸闷气短，倦怠乏力，活动后加重，面色晦暗，口唇青紫，双下肢水肿，动辄汗出，口干，怕热，舌质偏红或紫暗少津，脉细数或者结代等。此时治疗，一方面要利水，一方面要滋阴，做到利水不伤阴，滋阴不恋邪。治当益气养阴、活血利水，方选生脉散合血府逐瘀汤加减。气虚甚者，加重黄芪、党参的用量；瘀血明显者，加三棱、莪术、地龙等；水肿明显者，加大腹皮、葶苈子、茯苓皮等；兼痰浊者，加用法半夏、陈皮、瓜蒌、薤白等。

2.2.3 阴阳两虚，血瘀水停证 此型多见于心力衰竭中晚期，或应用利尿剂效果不明显者，心功能往往在Ⅲ级以上，临证多表现为心悸、气短乏力，或喘息不能平卧，形寒肢冷，颜面及肢体浮肿，面色晦暗，口干舌燥或口干不欲饮，口唇青紫，或颈静脉怒张，或胁下痞块，心烦失眠，自汗，或伴胸水、腹水，腹胀，不思饮食，大便溏泄，小便短少，舌红或紫，苔薄白，脉沉细无力或结或代。治疗以益气温阳为主，佐以活血利水。方选参附强心汤加减。

3 典型病例

病人，男，78岁，2016年8月20日初诊。主诉：反复活动后胸闷气喘3年余，加重1周。病人3年前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，伴双下肢水肿，夜间难以平卧，需高枕，时有咳嗽咳痰，痰呈泡沫样，既往有冠心病病史10余年，未规律服药，至当地医院就诊，诊断为：冠心病、心力衰竭(心功能Ⅲ级)，予利尿、强心、改善心功能等对症治疗后，病情好转，出院后规律服药，病情仍时有反复，多次住院治疗。病人1周前因过度劳累后再次出现活动后胸闷气喘，夜间难以平卧，咳嗽阵作，咳白色粘液样痰，双下肢凹陷性水肿，面色苍白，形寒肢冷，腹胀，不思饮食，口干舌燥，口唇发紫，大便溏泄，小便短少，舌质红，苔薄白，脉沉细无力。查体：血压140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率76次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿啰音，双下肢凹陷性水肿。西医诊断：冠心病、心功能不全(心功能Ⅲ级)；中医诊断：心衰病，阴阳两虚证，瘀水内停。治当益气温阳、活血利水。处方：党参20 g，麦冬10 g，五味子10 g，制附子6 g(先煎)，葶苈子15 g，车前子15 g(包煎)，赤芍10 g，玉竹10 g，桑白皮15 g，益母草15 g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：病人胸闷心慌较前好转，下肢水肿亦较前减轻，小便量多，但仍觉乏力、四肢怕冷，食欲欠佳，腹胀，舌质红，苔薄白，脉沉细无力，加重益气温阳健脾之品，上方制附子改10 g(先煎)，加生黄芪30 g、茯苓10 g、木香6 g，14剂，服法同前。三诊：病人服药后，诸症好转，根据病情，随证加减，继续服用1个月余，病人病情好转，基本稳定。

按：本例病人的症状为典型的心阴阳两虚、瘀水互结之表现。心阳不振，则血液运行鼓动无力，血脉瘀滞、水饮内停，故发为心力衰竭。心阳亏虚为该病发生的根本原因，瘀水内停均由之产生，为致病之标。治疗阴阳并补、活血利水，治以参附强心汤益气温阳、活血利水兼顾养阴，加桑白皮泻肺平喘、利水消肿，益母草活血利水。二诊时，病人病情减轻，但仍乏力怕冷、腹胀、不思饮食，故加重附子用量，温阳散寒，并予生黄芪、茯苓、木香益气健脾利水，药后病情好转。