吴伟教授运用桃仁红花膏治疗室性早搏经验

黄骏腾，杜雪梅，吴 伟，赵永华，金 政

室性早搏(premature ventricular complexes，PVC)又名室性期前收缩，是指在窦房结冲动尚未达心室时，由心室中任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起的心室除极[1]。PVC的临床症状有较大变异性，严重者可使心脏扩大，诱发恶性室性心律失常，导致晕厥、黑蒙，甚至死亡。目前药物治疗和导管射频消融手术在临床运用中存在一定的局限性。膏方作为一种传统制剂，因其便于储备、携带、口感好等一系列优点备受病人青睐，基于膏方之“调、补、防、治”特色，桃仁红花膏对于难治易复发的PVC和需长期服用中药的病人尤为适合。吴伟教授在邓铁涛“五诊十纲[2]”的基础上运用桃仁红花膏治疗PVC，临床效果明显，现对其临床辨治经验进行梳理与总结如下。

1 发病机制与证治

PVC作为心脏猝死的危险因素之一，其形成的原因有异常节律点冲动、异常除极所致触发激动、传导途径异常和折返激动等，其病因包括各种器质性心脏病、药物作用、电解质紊乱、紧张焦虑、疲劳、饮酒等，其中作用于心室心肌和支配心脏内源性神经节的交感神经异常，为引起PVC的主要因素。西医抗心律失常药物中，Ⅰ类钠通道阻滞药极少应用于PVC，Ⅳ类钙通道阻滞药一般为特发性心律失常首选药，而Ⅱ类β受体阻滞剂、Ⅲ类药物胺碘酮则有心动过缓和房室传导阻滞等不良反应[3]。可见抗心律失常作用强的药物毒副作用令人担忧；反之，抗心律失常作用弱的药物安全性虽好，但效果不理想。导管消融治疗PVC方面，对于起源于冠状窦、心外膜和心室壁较厚处的PVC、多形性PVC及术中不能诱发的PVC，其治疗效果差，并且有创伤性、价格昂贵、复发率高等缺点[4]。

中医方面，PVC属于中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”等范畴，首见于汉代张仲景《伤寒论》中“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。清代唐容川《血证论》中“惊悸”“怔忡”专篇将心悸的病因病机归于虚、痰、瘀、火四者。心为五脏六腑之大主，舍神明，主血脉。心之气血阴阳平衡，血脉调和，心神得养，五脏自安；若外邪内舍于心或内伤七情、饮食劳倦，则致阴阳失衡，血脉欠和，心血瘀阻，心神失养，疾病尤生。因此心血瘀阻贯穿心悸病始终。而《素问·痹论》提出“病在脉，调之血”，“疏其气血，令其条达”，“结者散之，血实者宜决之”，清代王清任《医林改错》也重视瘀血内阻导致的心悸。总之，心悸的基本病机以心脉瘀阻为主，同时伴有心神不安的证候，故“心神同治，活血通脉”为心悸的主要治则治法。现代医学中也有许多关于安神活血治法的研究，张燕等[5]研究显示PVC病人于休息时间服用清热活血方剂的疗效优于其他时间，刘振义等[6]通过脉平片改善病人的心脏自主神经功能来减少PVC。

2 膏方优势

膏方，又名煎膏、膏滋，属中医丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭8种剂型之一[7]。膏方历史悠久，我国现存最早的医方《五十二病方》中就有如肪膏、脂膏、猪膏、豹膏、蛇膏等30余种膏方的记载，但所治病症多为外伤[8]。内服膏方从汉代后陆续出现，而汉晋唐宋元时期被认为是膏方发展的初期阶段，且《金匮·腹满寒疝宿食病》中记载大乌头煎为膏方内服的最早记录。从明清时期开始，膏方进入成熟阶段，多偏向补益，《慈禧光绪医方选议》载有内服膏方近30首。现代名老中医秦伯未在《膏方大全》提及：“膏方并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义”，体现膏方调补兼顾之优势[9]。相较于其他剂型，膏方具有诸多优势：①经煎煮浓缩加工制成的，有效成分含量高；②选材上遵循“药食同源”原则，用药一般较为温和平缓，口味较好；③毒性小、副反应小、用量小，但作用比较稳定持久；④体积小、便于存储携带、服用方便，既可直接食用，又可用温水冲化饮服，适应现代人饮食和用药习惯。

3 治疗经验

3.1 活血为要 清代王清任在《医林改错》中提及“心跳心忙”者，用血府逐瘀汤百发百中，揭示了心悸的血瘀脉阻的基本病机。在治疗PVC方面，吴伟教授则擅长用桃仁红花膏方治疗。桃仁红花煎出自宋朝妇科名医陈素庵之《素庵医案》，有活血化瘀、理气通络之功。现代相关研究表明，桃仁红花煎方中延胡索所含延胡索碱、川芎所含川芎嗪、当归所含当归乙醚具有抗心律失常作用，赤芍所含赤芍苷可改善缺血预防心律失常，其治疗心悸效果优于血府逐瘀汤，同时吴伟教授常配伍甘松、丹参等药物治疗心律失常[10-13]。吴伟教授认为个性化的特制膏方更能体现中医辨证论治的特点，其配伍和随证加减尤为重要，因需长期服用膏方，在药物的选择上应格外慎重，在基于心悸心脉瘀阻的病因病机上，活血化瘀中药用量偏小。

3.2 心神同治 明·张介宾在《类经·脏象类》中说：“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。当心主血脉的功能发生异常，脑循环相应出现变化，导致神经系统的功能改变，使人精神、意识、思维出现异常。在国医大师邓铁涛“五脏相关、心主神明”的理论指导下，提倡临证治疗心脏疾病时可配用宁心安神等药物以达到“心神同治”的效果，常配伍使用酸枣仁、柏子仁、茯神、珍珠母、百合、石菖蒲、夜交藤等养心安神药物。

3.3 收膏辅料 不同的药品与辅料均会给膏滋成品带来影响，膏方的制作直接影响治疗效果。吴伟教授常在膏方中加入糖类和蜂蜜，目的是为了除去膏方杂质、杀灭微生物、减少水分以增加粘性；同时加入阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶等中药，在膏体形成中起到重要作用；还会放入茯苓粉、珍珠粉、山药粉等充分拌匀，不仅在收膏时加大成膏效果，亦可充分发挥药效作用。而且制成的膏方应装入高温消毒的洁净瓷罐内，注意卫生，不能遇水，为避免霉变还可在膏方面铺上蜂蜜，密闭封存，放入冷藏柜内贮藏。

4 典型病例

病人，女性，53岁，2012年8月因反复出现心悸1年于当地住院治疗。24 h动态心电图显示：频发室性早搏(10 060个/24 h)。心脏彩超等其他相关检查未见异常，诊断为心律失常、频发室性期前收缩。予曲美他嗪、酒石酸美托洛尔等药物治疗后症状稍缓解，仍有反复。规律服用药物后复查24 h动态心电图：频发室性早搏(39 842个/24 h，部分呈二、三联律)。广州市某医院建议行射频消融术，病人拒绝，故维持上述用药方案保守治疗，症状仍未见明显好转。

2018年1月9日至吴伟教授门诊就诊。证见：神清，精神一般，善太息，心悸不适，周身乏力，纳可，眠差易醒，二便调。舌黯红有瘀斑、苔黄，舌下瘀络，脉弦数。西医诊断：频发室性早搏，中医诊断：心悸病心血瘀阻证，治以活血化瘀、理气通脉，因病人工作原因未能煎煮中药饮片，遂在西药酒石酸美托洛尔(每次25 mg，每日2次)基础上加入桃仁红花膏加减。方药组成：燀桃仁30 g，红花50 g，川芎30 g，赤芍60 g，当归30 g，生地黄150 g，干石斛100 g，醋延胡索60 g，丹参150 g，甘松20 g，饴糖50 g，蜂蜜20 g，龟甲胶15 g(烊化)，山药100 g(打碎)，茯苓80 g(打碎)。每日1勺，温水冲服，连服30 d。

2018年2月9日二诊，自觉心悸发作减少，但精神较差，夜间睡眠多梦困乏，舌黯红有瘀斑、苔黄，舌下瘀络较前改善，脉弦数，复查24 h动态心电图：频发室性早搏(15 413个/24 h，1次成对，1阵室性三联律)。吴伟教授在上膏方基础上红花减量至30 g，加合欢皮35 g、酸枣仁18 g，再服30 d。2018年3月11日三诊，病人偶有心悸，次数较前显著减少，失眠得以改善，舌红苔黄，脉弦数。复查动态心电图：偶发室性早搏(15个/24 h)，偶发房性早搏(7个/24 h)，守上方，再服30d。后病人定期复诊，坚持服用膏方，已无心悸等不适。

按：本案例病人辨病为心悸病，辨证为心血瘀阻证，正如《素问·痹论》所云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。本病病机为心脉瘀阻，心神失养，方用桃仁红花膏治之，充分体现吴伟教授“活血为要，心神同治”的治疗思路。方中延胡索、川芎、当归、甘松、丹参、红花合用有活血行气功效，同时也具有抗心律失常的药理作用。病人2018年1月9日一诊服药后唯独失眠症状未见明显改善，病人长期眠差难安，焦虑致郁，耗损心神，心脉阻滞，引起惊慌不安、不能自主，故减红花加以合欢皮、酸枣仁，活血化瘀通脉络的作用下提高宁心安神功效。病人服用后安眠养神、心脉化瘀，再无心悸症状。纵观全方，配伍得当，主次分明，方简效宏。