林谦教授治疗扩张型心肌病伴慢性心力衰竭经验

陈宏丽，林 谦

扩张型心肌病是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常见疾病。扩张型心肌病病因尚不明确，属于原发性心肌病，主要特征为心腔扩大，单侧或两侧心腔均可受累，心肌收缩功能减退，严重者可伴有心力衰竭，病死率高。2014年我国一项研究报道显示，767例扩张型心肌病病人随访52个月的病死率为42.24%[1]。即使生存期内，病人生活质量亦较低。古代中医文献中关于心胀的症状阐述和扩张型心肌病的临床表现相似，可将扩张型心肌病归属心胀范畴，中医药治疗本病有一定优势。林谦教授师从著名中西医结合专家廖家桢教授，传承中医气血理论，以益气活血利水法治疗扩张型心肌病伴慢性心力衰竭，重用补气药物，积累了丰富的经验，现总结报道如下。

1 历代文献关于心胀的认识

1.1 病名认识 《灵枢·胀论第三十五》一文中最早记载：“黄帝曰：愿闻胀形。岐伯曰：夫心胀者，烦心短气，卧不安”。首次提出了心胀病名，勾勒了心胀的基本框架，论述了心胀的发病部位及主要临床表现。汉代医著《华佗神方·卷一》中阐述了心胀的临床表现，明确了心胀发病具有时间规律。描述为：“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊喋，肿气来往……凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静”。

1.2 中医病因病机 《圣济总录·服药过剂》中云：“治因寒药内攻……或霍乱，或心胀短气……充德丸方”[2]，记载了使用寒凉药物可导致心胀。《临证指南医案》中阐述了胀病的病因，其描述为：“胀病之因更多……或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因积、因虫”。《医醇剩义·胀》中提出了外感邪气可致心胀发生，指出“心胀者……心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战”[3]。可见心胀的病因为正气亏虚、六淫侵袭、七情劳倦、伤食、失治误治。

《灵枢·胀论》中论述了心胀发病的病机，认为“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”。《灵枢·胀论第三十五》云：“脉之应于寸口，如何为胀?其脉大坚以涩者，胀也”。论述了寸口脉出现脉洪盛坚实而滞涩的，说明患有胀病。明代张介宾《类经》描述：“脉大者，邪之盛也。脉坚者，邪之实也。涩因气血之虚而不能流利也”。指出心胀脉象异常是气血亏虚、外邪侵袭、气血瘀滞所致。

1.3 辨证论治 《石室秘录》中明确论述了心胀治疗中应以健脾益气法为主，指出：“产妇感水肿，以致面浮，手足浮，心胀者……然而此浮非水气也，乃虚气作浮耳，若作水湿治之，必死矣。吾今不治水湿，单去健脾，反有生意”。《孟河丁甘仁医案·肿胀门》中运用茯神、远志、酸枣仁、琥珀、桂枝、姜皮等药物养心安神、振奋心阳治疗心胀，指出：“心胀者……当宜发扬神明，以安心脏，俾离火空照，则阴翳自散”[4]。

2 林谦教授对心胀的认识

林谦教授认为心胀的病名形象地反映了扩张型心肌病心脏扩大的特征，其症状、体征描述亦与扩张型心肌病的临床表现、体征相一致，因此，扩张型心肌病可归属心胀范畴。

中医气血理论描述气血关系为：气为血之帅，气行则血行。例如明代龚廷贤撰著《寿世保元》中论述：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止……气有一息之不运，则血有一息之不行”，阐述了气能推动血的运行。清代张温所著《张氏医通》中记载：“盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无统，血不得气，则凝而不流”，说明了气血二者相互依存。清代王清任《医林改错》中阐述：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，描述了气对血的推动作用。清代唐宗海所著《血证论》中记载：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”。阐述了气虚可导致瘀血内阻，出现心悸、喘促、乏力、紫绀等心力衰竭的症状。由此可见，中医气血理论在气与血关系中，更注重气对血的统帅和推动作用。《金匮要略》认为：“血不利则为水”。《血证论》中论述：“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。阐述了气虚血瘀日久可见水湿内停，水邪泛溢肌肤，可见肢体水肿，水邪凌心犯肺可见心悸、咳逆倚息不得平卧、咯吐泡沫样痰等心力衰竭症状、体征。林谦教授认为气虚血瘀水停是慢性心力衰竭的基本病机，心胀的病机亦和气虚血瘀水停相关。心气虚在心胀发病之前即可出现，并贯穿于心胀的始终，心气虚可以导致血瘀、水停。

林谦教授结合气血理论，提出扩张型心肌病伴慢性心力衰竭的治则是益气活血利水。临证应将益气活血贯穿于疾病始终。强调气对血的推动作用，通过补益心气，恢复帅血运行。临证处方重用补气药物，生黄芪可用至60～120 g。林谦教授带领团队以心气虚为证候研究切入点，在心气虚证现代生物学研究基础上发现，心气虚与心脏舒张功能、血小板功能、能量代谢、免疫功能等联系紧密，阐释了补气药及补气药和活血化瘀药物配伍对心血管疾病多层次、多靶点的整体调节作用[5-6]。

3 经验配伍

林谦教授自拟益气活血利水方以健脾益气、化瘀通络、利水化湿，方药组成：生黄芪、丹参各30 g，党参15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，泽兰15 g，葶苈子15 g，桑白皮10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g。方中党参、黄芪共为君药，合用补益心气，桃仁、红花、当归、丹参共为臣药，合用化瘀血、通经脉，茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、桑白皮、葶苈子亦为臣药，利水化湿。全方合用，气行血脉通畅、水湿得利。

4 验案举例

病人，女，38岁。病人因活动后憋气反复发作3个月，于2018年7月26 日就诊。2018年3月因受凉后出现憋气，能平地行走100 m，不能爬楼。咳嗽咳痰，就诊于当地医院查胸片示心脏扩大，住院查超声心动图示：左心房内径(LA)47 mm，右心房内径(RA)22 mm×55 mm，左心室内径(LV)62 mm，左室射血分数(LVEF)26%。全心扩大，二、三尖瓣轻度关闭不全。住院期间出现憋气加重，夜间不能平卧，乏力，复查超声心动图示：LV 66 mm，LVEF 17%。全心扩大，二、三尖瓣轻度关闭不全。诊断为扩张型心肌病、心律失常、心功能不全，给予利尿、强心、抑制心室重构等治疗后稍好转。2018年6月5日转入阜外医院继续治疗，住院期间查N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)438 pg/mL，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.36 mmol/L，D-二聚体0.71 μg/mL；超声心动图示：LA 35 mm，LV 68 mm，LVEF 25%。左室增大，室间隔中间面探及一等回声团块，大小为11 mm×24 mm，左室后壁及室间隔间有条索状回声，左室心尖部肌小梁增多，室壁运动幅度弥漫性减低，二尖瓣微少量反流，考虑为心肌受累疾患，室间隔中部异常回声，性质待定。诊断为扩张型心肌病、心律失常、心功能不全、高脂血症、肝功能不全。考虑血栓可能性大，加用利伐沙班片抗凝，此后病人活动后憋气间断发作。

2018年7月26日初诊：来诊时日常活动后偶有憋气，上2层楼需要休息一次，可步行200～300 m，自觉进食后腹胀，腹胀时侧卧即觉喘憋，无胸闷胸痛，无心慌汗出，夜间可平卧，时有呃逆，无乏力，无明显怕冷怕热，站立过猛时头晕，无口干口苦，无反酸烧心，无咳嗽咳痰，纳可，眠可，小便调，大便不成形，每日1次。血压122/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌质暗，边尖略红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：心胀、气虚血瘀，水湿内阻。治则：益气活血、利水化湿。处方：生黄芪50 g，丹参30 g，党参15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，葶苈子15 g，桑白皮10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，厚朴10 g。14剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。

2018年8月9日复诊：日常活动后无憋气，夜间可平卧，可步行800 m。无胸痛，无心慌，自觉剑突下有气上冲，腹胀，进食后更甚，呃逆减轻，纳可，眠可，小便调，大便不成形，每日1次。血压90/65 mmHg，舌质暗，边尖略红，苔薄白，脉细。处方：前方将生黄芪改为60 g，加枳壳10 g、旋覆花10 g(包煎)、代赭石30 g(先煎)、炒白术15 g，14剂，水煎服，每日1剂。2018年8月23日复诊：日常活动后无憋气，夜间可平卧，可步行1 000 m。自觉剑突下有气上冲好转，腹胀，仍有呃逆，次数减少，口中无明显异味，怕冷，四肢发凉，纳可，入睡稍困难，无多梦，无早醒，小便调，大便不成形，每日1次。血压100/65 mmHg，舌质暗，苔薄白，脉细。超声心动图(2018年8月20日山西医科大学第一医院)：RA 28 mm×35 mm，LV 64 mm，LVEF 38%。前方+酸枣仁30 g、山萸肉15 g、补骨脂15 g，14剂，水煎服，每日1剂。随访3个月，病人日常活动后无憋气，可步行1 000 m，可上2层楼。

中医治疗扩张型心肌病伴慢性心力衰竭有一定优势，可以改善病人的临床症状，尤其可以提高病人日常活动能力，改善其生活质量，且无明显副作用。特别是对年轻病人改善生活质量、回归家庭、回归社会具有重要意义，值得深入研究。