中医药疗法治疗颅脑外伤后癫痫的研究进展

林自进，谭文澜，潘桂恒，覃旭胜

颅脑外伤后癫痫又称外伤性癫痫(PTE)，定义为创伤性脑损伤(TBI)后无端迟发性癫痫发作[1]。PTE是颅脑损伤的常见并发症之一，是神经阵发性、过度性同步放电的表现。PTE属于中医学“痫证”“羊角风”等范畴。《灵枢·癫狂》记载：“癫痫始作，先反僵，因而脊痛，而引口啼呼，喘悸者”。《素问·长刺节论》中论述“病初发，岁一发，不治月一发，不治月四五发”，阐明癫痫反复发作的发病特点[2]。

PTE占癫痫发作的20%，可确认的获得性病因即“获得性癫痫发作”TBI，通常会引发癫痫发作持续数月至数年[3]。颅脑损伤轻重程度与引起PTE的概率成正比[4]。随着我国现代化建设进程的加快，机动车及劳动生产过程中颅脑损伤病人明显增多，其所并发的PTE发病率明显上升，PTE一旦出现，不论用药与否，多数病人病程往往持续十余年，且有相当一部分病人在治疗过程中逐渐产生耐药性，并进展为难治性癫痫，对病人的生活质量造成严重影响[5-6]。近年来，尽管西医方面针对PTE的治疗有了较大的进展，但是尚无统一的指南及共识。因此，如何有效地治疗PTE是目前临床研究的热点。本研究就中医药疗法治疗PTE的研究进展进行综述。

1 PTE诊断

①临床有2次以上典型癫痫发作；②脑电图(EEG)检查出现特异性癫痫发作波或24 h脑电图监测出现特异性癫痫发作波；③有明确的颅脑外伤史，影像学检查有明确颅脑损伤的表现；④颅脑损伤部位与癫痫源的关联性，癫痫发作类型与颅脑损伤部位癫痫发作表现一致；⑤癫痫发作源于颅脑损伤部位；⑥颅脑损伤后癫痫治疗情况，是否采取有效的系统治疗；⑦系统治疗后癫痫发作的情况和频率；⑧颅脑损伤后癫痫发作类型或表现[7-8]。

2PTE病因病机

2.1 西医发病机制 面对多元化的危险因素，脑外伤后癫痫的发病机制也较为复杂。通过对发病机制的研究寻找有效的治疗方法，对脑外伤后癫痫症状的缓解以及治疗起到关键的作用[9]。现就其发病机制可能涉及的领域简述如下[10]：①与受伤机制、原发伤的程度和脑损伤的部位有关；②脂质过氧化物反应机制，颅脑损伤后脂质过氧化物、反应性氧自由基和氮氧自由基及铁盐离子等作用；③颅脑损伤的细胞学机制，兴奋性氨基酸在细胞外堆积、细胞内钙离子超载、细胞外钾离子增多使细胞膜去极化，降低了神经细胞的兴奋阈值；④基因调节γ-氨基丁酸(GABA)信号传导通路与PTE的关系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的变化可能与microRNA的调节作用有关；⑤神经炎性反应通过Toll-样受体导致海马中枢神经元结构的丢失是发生PTE的重要机制。

2.2 中医病因 我国古代中医学尚无外伤性癫痫病名，中医学认为PTE属于“痫证”“羊角风”等范畴，其多由跌扑损伤、刀枪弹药、颅脑手术后等伤及头部所致[11]。颅脑损伤后，机体气血妄行，血行脉外，导致血脉瘀阻，脑络闭塞，脑神失养而风动，故肢体抽搐。明代鲁伯嗣在《婴童百问》中指出：“大概血滞心窍，邪风在心，积惊成痫”。清·王清任《医林改错》最早提出癫痫病位在脑，力倡活血化瘀法治疗癫痫，故有医家倡导以活血化瘀、行气通络为法则[12]。颅脑损伤后人体正气亏虚，气血运行不畅，则瘀血阻络，脑髓失荣，虚风内生，瘀血挟痰上冲而发病。元代朱丹溪《丹溪心法·痫》认为“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而成，以提出祛痰为主的治法[13]。 岭南名医林夏泉认为癫痫之所生乃诸因素导致体内气血虚弱，脏气不平，而致风、痰、虚交互为患，血虚风痰气逆所致[14]。因此，癫痫之发作总不离本虚而标实，应采用活血化瘀、行气通络、豁痰开窍、息风镇惊、安神定志等治法。

3 中医药疗法治疗PTE

3.1 中药方剂治疗 “方剂”[15]一词，首见于唐·姚思廉所著《梁书·陆襄传》，书中记载：“襄母卒病心痛，医方须三升粟浆……忽有老人诣门货浆，量如方剂”。方剂是在辨证审因、确定治法后，遵循组方原则，选择适宜的药物，并明确其用量、用法的药物配伍组合。活血化瘀类中药可改善血液循环，减少脑组织缺血和代谢异常所产生的危害，促进局部瘢痕消失、粘连缓解，加强中枢镇静作用。复方丹参滴丸为中成药制剂，主要成分为丹参、三七与冰片，其中丹参和三七具有活血化瘀之功效，冰片有芳香开窍的效果[16-17]。张晓鸣[18]对100例PTE病人进行为期90 d的临床观察，两组病人都接受常规的抗癫痫药物(丙戊酸钠)，观察组加用复方丹参滴丸治疗，结果显示，观察组治愈29例，显效10例，有效7例，无效4例，总有效率92%，对照组治愈20例，显效7例，有效13例，无效10例，总有效率80%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。万紫强[19]运用随机数字表法将98例PTE病人分为治疗组和对照组，每组49例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗基础上加用中药通窍活血汤(桃仁、红花、全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣)治疗，结果显示，治疗组总有效率为95.92%，明显高于对照组的77.55%(P<0.05)。高立超[20]运用通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、全虫、蜈蚣、柴胡、地龙、黄芪、僵蚕、水蛭粉、三七粉、石菖蒲、路路通、当归)治疗PTE，将84例病人随机分为治疗组、对照组，对照组口服苯妥英钠片、苯巴比妥片，治疗组服用中药通窍活血汤，治疗组总有效率为96.3%，明显高于对照组的76.7%(P<0.05)。俞力行[21]采用随机数字法将79例PTE病人分成两组，其中治疗组41例，对照组38例，对照组常规应用抗癫痫药物(丙戊酸纳缓释片)，治疗组在对照组基础上加用加味血府逐瘀汤治疗，临床观察时间3个月，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为75%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。熊杰等[22]采用通瘀豁痰、息风镇痉的健脑豁痰汤治疗小儿癫痫，6个月后总有效率达93.3%。闫登魁[23]以祛瘀豁痰息风为治法，选择全蝎、蜈蚣、胆南星、川芎等组方制剂(散剂或胶丸)治疗脑外伤后癫痫37例，治疗3个月后临床疗效总有效率达81.1%。

3.2 穴位埋线治疗 《黄帝内经》中有记载“深纳而久留，以治顽疾”的条文，而羊肠线对穴位产生的持久刺激作用，正是与之思想相吻合[24]。周岳松[25]运用羊肠线在体内软化、分解、液化、吸收的过程，结合其对穴位产生生物化学刺激作用更长的优点，观察穴位埋线配合药物治疗PTE的临床疗效，结果临床疗效总有效率为98.3%。苏全德等[26]将 60 例PTE病人随机分为治疗组和对照组，每组 30 例。治疗组采用穴位埋线配合药物治疗，对照组采用单纯药物治疗。比较两组临床疗效及症状评分、发作频率、发作时间。结果治疗组总有效率为 93.3%，对照组总有效率为 70.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。刘征等[27]将40例PTE病人随机分为治疗组和对照组，各20例，对照组给予卡马西平片治疗，治疗组给予卡马西平片、颅痫宁及穴位埋线治疗，疗程为 8周。结果治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为75.0%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 针灸治疗 针灸疗法是有规律地根据人体的经络选择相应的治疗点 (穴位)进行有效刺激 (针法) 所产生治疗作用的治疗方法。针灸疗法因其副作用小，深受历代学者在疾病研究方面的青睐。杜永胜等[28]采用药氧疗法结合针刺治疗41例PTE病人，进行为期2～11个月的临床观察，临床有效率高达90%。曹勇等[29]选择颅脑外伤癫痫风痰上扰证病人 90 例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，各45例；对照组采用苯巴比妥钠或丙戊酸钠片治疗，治疗组在对照组基础上采用针刺和医痫丸治疗。结果显示，治疗组治疗后癫痫发作持续时间和癫痫发作频次明显少于对照组，治疗组总有效率为88.89%，对照组总有效率为68.89%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。姜劲峰[30]以电针耳穴治疗重度PTE病人2例，通过取穴：耳穴心区、神门穴，外接低频脉冲治疗仪电极，强度以病人耳廓见轻微抖动为度，留针30 min，每日1次，双耳交替，癫痫发作较前减少。

3.4 艾灸治疗 艾灸治疗癫痫最早可见于《灵枢·癫狂篇》，书中记载：“癫疾始作，先反僵，因而脊痛……病至，视之有过者泻之。置其血于瓠壶之中，至其发时，血独动矣；不动，灸穷骨二十壮”。至于缘何可独用艾灸治疗痫症，张景岳《景岳全书》记载：“癫痫证无火者多”，即说癫痫病多为虚证，虚中夹实、虚实夹杂、阴盛阳衰者较为多见，但并非无阳实证。艾灸疗法具有温通经络、调和气血的作用，据科学临床观察，艾灸疗法对人体各系统的功能都有一定程度的双向调节作用[31]。日本学者西谷郁子[32-33]将艾和艾的燃烧生成物分别用甲醇提取，发现提取物有清除自由基和过氧化脂质的作用，而且艾的燃烧生成物作用较强。唐照亮等[34]观察艾灸肾俞穴对造模组炎症大鼠的影响，2周后发现，艾灸能提高对氧自由基的清除力，抑制炎症时氧自由基的过量产生与释放，减轻对细胞的损伤，起到消炎、抗氧化和细胞保护作用。提示艾灸对氧自由基代谢的调整作用，可能是艾灸疗法运用于脑细胞保护治疗PTE的一个重要原因。

4 结 语

根据PTE发作时间分为早期发作(≤1周)、晚期发作(>1周)[10]。PTE的治疗仍然是目前临床中较为棘手的难题，西药作用靶点相对单一，不符合癫痫的多因素、多环节的发病机制，其疗效也必然受到限制。中医药体系治疗癫痫的历史悠久，众多学者通过研究中药方剂、针灸、穴位埋线、艾灸的临床机制，结合中医辨证的方法，为中医药现代化提供了重要依据。虽然中医药疗法存在众多优点，但是其治疗上仍存在一定的局限性，包括：①研究者个人中医辨证与结合现代中医药理治疗的水平；②短期临床治疗有效，未涉及长期的临床随访资料，缺乏长期疗效的证据；③在文献的查找方面，涉及医家经典有效的治疗个案仍较为匮乏，以及时间跨越过长，医案类文献未能包含在内；④缺乏现代循证医学的科学支持；⑤中医药治疗PTE未能具体分析涉及早期、晚期发作的治疗效果。为此，仍需要更多的学者在此领域开展具有创新性、科学性的研究。