纪文岩应用乌梅丸治疗心血管疾病的临床经验

毛黎博，纪文岩

张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中记载“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人燥无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也……乌梅丸主之，又主久利”。乌梅丸由乌梅、黄连、黄柏、细辛、干姜、桂枝、人参、当归、附子、蜀椒等药物共同组成。方中乌梅为君，酸收敛阴，涩肠安蛔，补肝体以制其用，黄连、黄柏苦寒清热，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛温，温经散寒，又以人参补气、当归补血。全方组方精妙，酸苦辛甘、寒热并用、气血双调、寒热同治。乌梅丸组方体现了“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。乌梅丸曾一度被认为是治疗蛔厥而确立的专方，自清代以来，诸多医家对此提出异议，陆渊雷云：“伤寒《厥阴篇》，竟是千古疑案”[1]，厥阴病当以何治之？清代柯琴于《伤寒来苏集》中云：“六经惟厥阴最为难治……仲景此方，本为厥阴诸症之法，王叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶……厥利发热诸症，诸条不立方治之，当知治法不出此方矣”[2]。乌梅丸为厥阴病主方，适用于上热下寒证的治疗。

纪文岩认为，厥阴病主要涉及肝经、肾经、心经和心包经。厥阴处于三阴三阳交尽之时，“阴之极也，阳之始也”，阴寒盛极，而阳始生，厥阴发病易见寒热错杂之象。肝主疏泄，主藏血，内寄相火，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁。厥阴肝气被郁，肝失条达，肝风内动，风阳上逆则见气上撞心；肝火循经上扰，则心中疼热。全身血液循环依靠心脏提供动力，若心脏功能衰竭，心血亏虚，阳气亦不能达于四末，则手足逆冷。肝寒极尽，则相火郁极而发，在心血管疾病中易见多种热证如心慌、烦躁、心前区灼热感等。另外，由于手少阴心经“其支者，从心系上挟咽”，足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”，足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后”，故心血管疾病病人常伴有咽喉红肿疼痛的症状。

由于肝肾之阴相通，“乙癸同源”，肾阴不足，水不涵木，阴不制阳导致肝阳升浮亢逆，肝风内动，肝阳上亢，常见眩晕、四肢麻木等症。肾阴亏虚，命门之火失制，相火亢盛，以致阴虚内热，阴虚火旺，症见形体消瘦、五心烦热、舌红少苔、脉虚细而数等病理表现。阳虚则阴寒内生，肾阳虚，影响肾的水液代谢功能而见水肿等症，阳虚火衰，脾阳失于温煦，脾肾阳虚，运化失职，可见下利清谷、五更泄泻等症状。腰为肾之府，肾主骨，肾阳肾气虚衰，肾精亏损，固摄失司，膀胱失约，腰膝亦无法得到温煦滋养，可见腰膝冷痛、骨软无力、尿频、性功能障碍等症。肝肾阴虚亦可见腰酸足软等下虚的症状。

《伤寒论》六经欲解时所言：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，即从01：00～07：00，此时多是心血管疾病复发、症状加重的时段，如夜间心绞痛、急性左心衰、严重的心律失常等。根据人体阴阳消长，从丑时起，自然之中阴气衰弱，阳气始生，阴尽而阳生，若阴阳不相顺接，则易出现失眠、多梦的情况。

1 冠心病病案

病人，男，75岁，2017年4月13日因“胸闷胸痛半年，再发伴入睡困难1周”来诊，症见：胸闷胸痛，头晕，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，麻木，腰痛乏力，入睡困难，梦多，每日睡眠3～4 h，夜尿3次或4次，大便偏稀。舌暗，中央裂纹，苔润。脉弦左寸濡，关弦细小滑，右脉无(冠状动脉造影术后)。2016年行冠状动脉造影左前降支(LAD)狭窄60%，右冠状动脉斑块形成。有高血压史，血压最高达180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服缬沙坦片80 mg(每日1次)、硝酸异山梨酯(消心痛)10 mg(每日3次)、阿托伐他汀20 mg(每晚1次)。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压3级；中医诊断：胸痹(厥阴病，寒热错杂证)。处方用乌梅丸合五苓散加减，组方：乌梅15 g，细辛3 g，桂枝6 g，党参15 g，炮附子6 g，干姜6 g，黄连6 g，黄柏12 g，当归9 g，五味子15 g，山萸肉30 g，白芍9 g，生龙骨、牡蛎各30 g，茯苓15 g，白术9 g，炙甘草9 g，猪苓15 g，泽泻12 g，红曲6 g；每日7剂，水煎服，每日1剂。

4月20日复诊，血压124/75 mmHg，胸痛、睡眠好转，双腿沉重无力，仍腰痛乏力，脚麻，舌暗，中央裂纹，右脉沉弱，左沉弦。予上方黄柏改6 g，加肉苁蓉6 g，川牛膝12 g，桃仁、红花各9 g，龟甲胶(烊)6 g；7剂，水煎服，降压药减量。1周后复诊病人双腿沉重改善，腰痛，血压平稳，夜寐增至5 h，仍多梦，大便稀，口干，舌暗，中央裂纹，苔润，脉沉弦。血压130/80 mmHg。上方炮附子改9 g，降压药逐渐减量，至5月4日，病人停用降压药，头晕、胸闷、胸痛等症状减轻，睡眠质量大为改善，四肢逐渐温热，脚麻减轻，舌中裂纹变浅，右脉沉。

按：本例病人属阴阳两虚、寒热错杂证。以胸痛伴失眠来诊，厥阴寒极，则有畏寒、四肢厥逆的症状；失眠、多梦、胸痛为厥阴心包有热；病程日久，肝肾阴虚，出现腰痛乏力、脚麻、小便频数，双下肢水肿。故以乌梅丸合五苓散加减温阳补虚、化气行水。诸药合用使全方补而不滞，清上温下，寒热平调。病人诊断为冠心病，有斑块形成，应注意适当加以活血祛瘀之品活血祛瘀通脉。如此病人西药用量逐渐减少而血压保持平稳，右脉也逐渐显现。

2 高血压病案

病人，男，36岁，2018年5月17日因“反复头痛十余年”来诊。症见：头痛、倦怠乏力、口干、腹胀、矢气、喜冷饮、双下肢轻度水肿、畏寒肢冷、腰痛、夜尿频、性功能减退、多梦、易醒、大便黏。舌略红、苔白腻、右脉沉、左沉略滑。高血压病史10年，血压最高达200/120 mmHg，口服氯沙坦钾片200 mg，每日1次；苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次；比索洛尔5 mg，每日1次；血压控制在150/100 mmHg左右。西医诊断：原发性高血压2级；中医诊断：头痛(寒湿头痛)。方用当归四逆汤加减，效不佳，血压160/100 mmHg，更方为半夏白术天麻汤合桂枝茯苓丸加减，厄贝沙坦氢氯噻嗪片(商品名：安博诺，每片含厄贝沙坦150 mg，氢氯噻嗪12.5 mg)1片，每日1次，苯磺酸氨氯地平片、比索洛尔减半，血压控制在150/100 mmHg左右。6月12日复诊，病人服用比索洛尔1/4片，心率50～53次/min，上述不适症状仍在，舌淡红，有红点，苔略腻，脉沉缓，略弦。嘱病人停用比索洛尔，继服安博诺1片，每日1次，中药予乌梅丸加减：乌梅12 g，细辛3 g，桂枝6 g，党参6 g，炮附子3 g，黄连6 g，黄柏15 g，当归6 g，泽泻24 g，白术12 g，茯苓18 g，桃仁9 g，牛膝12 g，炙甘草6 g。7剂，制成颗粒剂，每日2次。6月27日复诊，病人手脚凉明显减轻，乏力减轻，腰痛好转，大便成形，睡眠改善。血压(150～160)/(98～108)mmHg，心率53～61次/min。舌淡暗，苔略腻，脉沉弦。予上方改桂枝为2 g、黄柏12 g、当归9 g、牛膝15 g，加肉桂1 g、生晒参6 g、丹皮9 g、赤芍9 g、川芎9 g、生龙骨30 g、牡蛎30 g，7剂，制成颗粒剂，每日2次。7月5日复诊，病人症状改善，四肢温热，偶有乏力，二便可，舌暗，有齿痕，苔白腻，舌有红点，舌下脉浅，脉沉弦寸弱。血压145/100 mmHg，心率72次/min。

按：本例病人属肝肾亏虚、寒热错杂证。病人病程日久，厥阴肝寒极，肾阳虚衰，心火盛，加之久病痰瘀内阻，病情复杂。虽用当归四逆汤、半夏白术天麻汤及桂枝茯苓丸加减，难免以偏概全，没有兼顾阴阳、寒热，故效不佳，改用乌梅丸加减补肝肾，调寒热，临证加用补肾药、活血祛瘀药等标本兼顾，使诸证得消，阴平阳秘，血压也得以控制。

3 心房颤动病案

病人，男，54岁，2018年6月19日因“心慌胸闷反复发作10年”来诊。症见：胸闷、心慌伴后背痛，活动易汗出，畏寒肢冷，易腹泻，食后反酸、烧心，寐一般，夜尿4次或5次。舌暗，苔薄白，舌下脉络紫暗，脉弦细，寸尺弱。有阵发性心房颤动10年，间断服用肠溶阿司匹林、美托洛尔、复方丹参滴丸等药物治疗，效不佳，2017年6月行射频消融术，2017年11月动态心电图显示：阵发性心房颤动、阵发性心房扑动。有高血压病史多年。西医诊断：阵发性心房颤动、高血压；中医诊断：心悸(厥阴病，寒热错杂)。处方予乌梅丸加减：乌梅9 g，细辛3 g，桂枝6 g，人参3 g，炮附子6 g，干姜6 g，黄连6 g，黄柏12 g，当归9 g，黄芪15 g，葛根9 g，桃仁9 g，山萸肉15 g，肉桂3 g，生龙骨、牡蛎各30 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。7月3日复诊，病人心慌、胸闷、后背痛症状减轻，心房颤动发作减少，畏寒肢冷好转，仍乏力，活动后汗出，眠差，易醒，醒后难再寐，胸部灼热。舌暗红，苔薄白，脉弦，寸尺略弱，左侧显著。上方乌梅改为15 g、葛根改为15 g，加莪术、三棱各9 g继服7剂。病人7月12日复诊，心房颤动未发作，后背痛、畏寒肢冷、腹泻等症状较前明显好转。

按：心房颤动是临床最常见的心律失常之一，射频消融虽为阵发性心房颤动较理想的治疗手段，但复发率较高，往往需要多次手术治疗，治疗费用也相对昂贵。本例病人病程日久，结合症状，属厥阴肝寒、脾肾阳虚、心火偏亢、寒热错杂。方用乌梅丸加减有效控制了心房颤动的发作，临床症状明显改善。

4 小 结

纪文岩认为，应用乌梅丸主要应抓住厥阴病寒热错杂的病机，结合六经辨证、八纲辨证，重视脉证合参。临床上高血压、冠心病、心房颤动等心血管病史长的病人多为病入厥阴，阴阳两虚，阴虚则热，阳虚则寒，厥阴不和，阴阳不调，则表现出各种寒热错杂的症状。应用乌梅丸主要把握以下几点：①病人病史较长，病情较复杂，多入厥阴，厥阴肝寒，心包有热，肝肾亏虚，阴寒阳微，阴阳不交；②病人有心烦、心悸、口苦、畏寒肢冷、腰膝酸软、小便频数、腹痛、泄泻等寒热错杂的表现；③脉象方面，脉弦按之沉软无力；④丑、寅、卯为阳气生发之时，若阴极而阳气不生，阴阳不相顺接，发为厥阴病，心血管疾病在此时好发；⑤有久痢，为脾阳不足腹泻者。

舒驰远对《伤寒论》厥阴病提纲(326 条)注“此条阴阳错杂之证也”[3]，丹波元坚认为厥阴病乃“里虚而寒热相错证”[4]，《医宗金鉴》亦谓：“厥阴者，为阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆”[5]。蒲辅周先生有言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”[6]。在心系病中，常重视气血而忽略了阴阳，而从六经辨证、阴阳寒热论治，结合脉证，临床应用乌梅丸加减，可收获良效。