吴伟教授运用膏方治疗失眠经验

杨 栋，罗川晋，吴 伟

失眠是指病人对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验[1]，主要表现为难以入睡、睡眠不深、早醒、醒后不易再睡。相关研究表明，45.4%的中国人在过去的1个月中出现过不同程度的失眠[2]。长期失眠不仅会导致机体抵抗力下降，还会诱发心血管疾病、癌症及抑郁症等疾病的发生[3]。因此，世界卫生组织(WHO)将每年3月21日确立为世界睡眠日，以引起人们对睡眠重要性的关注。目前西医治疗以药物为主，主要为镇静类药物，服用后可缩短入眠耗时，降低觉醒率，延长苏醒时间，但其缺点也较明显，如用药后疲困乏力，影响生活质量、工作能力，停药后容易复发，有成瘾性及戒断症状等。中医药在治疗失眠时以“整体观”为指导思想，具有因人制宜、对证治疗、无明显不良反应等优势，其中膏方作为一种传统剂型，因其携带方便、口感良好、简便廉易，越来越受到广大病人的青睐。吴伟教授系广东省名中医，广东省高校教学名师，国医大师邓铁涛教授主要学术继承人之一。现对吴伟教授运用膏方治疗失眠的经验总结如下。

1 关于失眠的病因病机及证治

1.1 历代医家对失眠的认识 在中医学中，失眠属于“不寐”的范畴，不寐作为病名，首次见于《难经》：“老人卧而不寐”。《灵枢·口问》中首次提出：“阳不入阴”的理论，认为卫气昼行于阳夜行于阴，阳入则目闭而眠，阳出则目张而醒，不寐即为阳不入阴之疾，该理论从“天人合一”的高度阐述其致病机制，现已作为不寐的基本病机广泛运用于临床。《素问·逆调论》中则提出另一种导致失眠的原因，即“胃不和则卧不安”，后世医家引申为凡脾胃运化失职，内有痰湿食积阻滞而导致失眠者均属于此。东汉张仲景在其著作《金匮要略》中指出“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，所谓“虚劳”者，多由外邪侵袭、劳逸过度、久病体虚等原因引起阴血亏耗，“虚烦”者，乃虚热内生，扰及心神，根据阴血不足、虚热扰神之病机，张仲景创立酸枣仁汤以清热滋阴、除烦安神[4]。《张氏医通》云：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”。即情志失常，五志过极，耗伤心神，则夜卧不安。《冯氏锦囊·卷十二》提出“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻而短”，认为肾阴盛衰与不寐关系密切。现代医家对不寐的病因病机也各有见解，史大卓认为不寐的病因病机主要为肝肾阴血不足、虚风内动、上扰心神，倡导柔肝息风安神治疗不寐[5]。王松龄认为现代人偏食肥甘厚味，多为痰湿体质，痰湿郁久化热，痰热内扰心神而病不寐，治疗应以清热化痰、平肝安神为法[6]；王天龙等[7]认为肝郁化火为不寐的主要证型，多由情志失调所致，当从肝论治。

1.2 吴伟教授辨治失眠的学术经验 吴伟教授结合多年临床实践，认为失眠与现代人的生活方式改变相关，如房劳太过，起居无常，则耗伤阴液，以致心神失养；或饮食不节，嗜食辛辣肥甘，痰浊内生，郁而化热，上扰心神；或情志不遂，思虑太过，五志过极而化火，心神不安，实乃传承张仲景“虚劳虚烦”之病因病机学说。不寐病因虽多，病机复杂多变，但其病理变化总属阴阳失交，临床所见单一证型较少，而往往为虚实夹杂，多以阴血亏虚为本，挟痰、湿、热，治当从仲景之法，以滋阴养血为根本，酌加疏肝解郁、化痰利湿、清心除烦之品，以自拟吴氏酸枣安神膏加减化裁[主要组成：酸枣仁200 g，石斛、黄芩、五味子、知母、郁金、竹茹、白芍各120 g，生地黄、熟地黄、茯苓(打粉)、山药(打粉)、玉竹、天冬、麦冬、鸡血藤(打烂)、丹参(打烂)、合欢皮各100 g，化橘红50 g，浮小麦150 g(打烂)，灯芯草15 g，龟甲胶15 g(烊化)，黑豆衣50 g，珍珠末30 g]。

2 吴伟教授运用膏方治疗失眠之思路

2.1 汤剂开路，试探体质 服用膏方前需先服用“开路方”，其意乃“投石问路”，以试探病人体质，因膏方一旦熬制完成，通常需连续服用1～2个月，若病人服用膏方后出现不适，则难以加减调整，故可先服用量少力轻的汤剂1～2周，观察其服药后的反应，若病人服用后无明显不适，且情况略有好转，就说明病人机体状况可以接受膏方，然后再续用膏方。失眠多为虚实夹杂之证，体内多有痰湿、火热之邪，若盲目服用滋腻之膏方，易有闭门留寇之虞，导致病情缠绵，表现为“虚不受补”[8]，可通过开路方调理胃肠，祛除病邪，为膏方祛实补虚奠定基础。吴伟教授通常结合辨证而选用“开路方”，阴血亏虚者，以酸枣仁汤为主方；兼有气血亏虚者，合归脾汤加减；兼有痰火者，合黄连温胆汤加减；兼有肝郁者，合柴胡疏肝散加减；兼有肝郁化火者，合丹栀逍遥散加减。服用开路方1～2周后，若病人无明显不适，即以吴氏酸枣安神膏加减化裁。

2.2 调和阴阳，标本同治 阴阳二气，乃万物之纲纪，若法于阴阳，则可形与神俱，若阴阳失调，则百病丛生，故调和阴阳乃治病之根本。失眠病人多为阴液耗伤，或火热内生，而致阴虚阳亢，即朱丹溪所云“阳常有余，阴常不足”。因此，吴伟教授在治疗失眠时，以调和阴阳为根基，重视滋阴降火，并认为肝不藏血，则魂不守舍，阴血亏虚，则心神失养，心肾不交，水火不济，则心神不宁，故滋阴当重视滋补心、肝、肾之阴，方中重用酸枣仁，以其酸甘化阴，入心、肝经，可宁心安神、养血补肝，五味子甘温而涩，入心、肾经，可补益心肾、宁心安神，现代药理研究证明酸枣仁-五味子药对醇水双提物可通过调节氨基酸类神经递质起到镇静、催眠的作用[9]。此外，方中加入白芍、黑枣、熟地、饴糖、黑豆衣等养血柔肝、滋阴补肾，以补虚固本，救偏却病。

在失眠发病过程中，火邪为标，包括阴虚火旺、心火独亢、肝郁化火、痰火等[10]，且膏方需久煎而成，具有火热之性[11]，故吴伟教授在拟定膏方时，加入竹茹、黄芩、浮小麦、白茅根、灯芯草、丹参、郁金以清心火、泄肝火、祛痰火，并重用知母、生地、玉竹、天冬、麦冬、石斛、龟甲胶等出膏多的育阴清热之品，既可滋阴固本，又可清火治标，还能去膏方之“火毒”，力求标本同治，使阴阳归于平衡。倘若拟定膏方时不去“火毒”，减药性之偏热，病人服用膏方后易出现咽干、咽痛等不适。

2.3 调和脾胃，升降有序 脾胃互为表里，同居中州，乃吸收、转输水谷精微之脏腑，《黄帝内经》称之为“仓廪之官”，脾胃运化水谷之机能旺盛，则气血津液生化有源，脏腑经络、四肢肌肉等组织得以滋养，人即安和。国医大师邓铁涛教授认为脾胃乃人体气机升降之枢纽，一旦发病，应重视恢复脾胃之运化功能，使气机舒畅、升降有序，是治疗疾病、促进机体康复的关键[12]。因此，吴伟教授在运用膏方时，重视调和脾胃，一则五脏皆得胃气乃能通利，调理脾胃，可令气血调和，经脉通畅，五脏各得所养，即张仲景所云“有一分胃气，便有一分生机”；二则膏方中运用大队补益之品，易滋腻碍胃，助生湿热，老年病人、脾胃虚弱者尤甚。故吴伟教授在茯苓、芡实、淮山、莲子等运化脾胃之品中选用1种或2种打粉溶入膏方中煎熬，诸药相佐，使脾胃调和，气机升降有序，而甘补不腻，取补中有通，动静结合之义。

2.4 膏基运用，男女有别 吴伟教授倡导制定个性化膏方，即结合病人气血阴阳亏虚、寒热虚实等情况来处方用药，关键应根据辨证正确使用膏基，血虚者，以阿胶为膏基，本品为血肉有情之品，可补血滋阴，女子以血为本，故女性病人尤为适宜；阴虚火旺者，可以龟甲胶、鳖甲胶为基，取其滋阴潜阳之功，其中龟甲胶亦可破瘀散结，兼有瘀血积聚者最宜，龟甲胶亦可强健筋骨，骨质疏松者可考虑优先选用；阳虚或阴阳两虚者，龟甲胶与鹿角胶并用以阴阳双补。总的要求是以平和为准，使阴平阳秘，精神乃治。

3 膏方服用注意事项

吴伟教授指出本膏方为养心安神之品，宜睡前15～30 min服用，此法始于宋代，如服用珍珠母丸时强调夜卧姜汤送服，缘中医强调“生气通天”，认为人体之阴阳与自然界之阴阳消长同步，夜间阳气潜藏收敛，阴气始生，此时服用镇静安眠之品，符合阳消阴长之规律。服用膏方时，可选用冲服法，即取适量膏滋，放于杯中，将白开水冲入搅匀，使之溶化后服，若方中用熟地、山萸肉等滋腻药较多，且配药中胶类剂量又较大，则膏药黏稠较难烊化，应用开水炖烊后再服。根据病情需要，也可将温热的黄酒冲入服用，可增加药物成分溶解，加强疗效。亦可选择含化法，将膏滋含在口中，让药慢慢在口中溶化，发挥药效。由于膏方用药时间较长，常温放置易发生霉变，吴伟教授建议放在冰箱中储存，并可以在膏方表面涂一层蜂蜜以防霉防腐，以延长使用时间[13]。

4 验案举隅

病人，女，33岁，个体商业户，因“失眠6个月”于2016年10月8日初诊。病人于6个月前因工作负担重、心理压力大出现失眠，疲劳或紧张时尤甚，不易入睡，平均入睡时间超过1 h，多梦易醒，醒后很难入睡，经常梦中惊醒，甚至彻夜未眠，辗转多家医院门诊就诊，自诉口服艾司唑仑、阿普唑仑、帕罗西汀、酒石酸唑吡坦、氟哌噻吨美利曲辛片等药物助眠，效果不佳。为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，刻下症：精神疲倦，心情焦虑，夜晚入睡困难，多梦易醒，心烦惊悸，善太息，口干渴，时有头晕，腰膝酸软，纳差无味，夜尿频(每晚3次或4次)，舌质红，苔薄少，脉弦细。月经尚调。体格检查：未发现异常。心电图、超声心动图、X线胸片、头颅CT、血液分析、血液生化检查、甲状腺功能检查正常。中医诊断：不寐，阴虚火旺证；西医诊断：神经性焦虑症。治法以滋阴潜阳主，佐以养心安神。自拟“吴氏酸枣安神膏”，组方：酸枣仁200 g，知母120 g，甘草15 g，茯苓(打粉)100 g，川芎60 g，玉竹120 g，益智仁100 g，天冬100 g，麦冬100 g，石斛50 g，合欢皮100 g，浮小麦150 g(打烂)、淮山(打粉)100 g，珍珠粉30 g，大枣(去核成泥)60 g，生地150 g，竹茹60 g，石菖蒲60 g，郁金60 g，丹参(打烂)100 g，化橘红50 g，五味子120 g，阿胶(烊化)20 g，白芍100 g，饴糖50 g。制作成膏方，放冰箱保存，每晚1次，每次1汤勺，含服或开水冲服，分30 d服用。仅服用艾司唑仑半片、帕罗西汀半片。

2016年11月9日二诊：病人精神可，自诉入睡时间缩短，梦少，平均每晚醒2次左右，无心烦惊悸，无头晕肢倦，腰膝酸软改善，夜尿减少为每晚1次，无口干口苦，纳转佳，大便调。舌质淡，苔薄白，脉弦。续以前方膏方，每晚1次，每次1勺，含服或冲服，分30 d服用，并嘱病人停用西药。

2016年12月7日三诊：病人神清，精神可，自诉已彻底停用西药，睡眠正常，每晚睡眠时间超过6 h，纳可，无梦多惊醒，无心烦惊悸，无头晕，无腰膝酸软，无夜尿，舌淡红，苔薄白，脉弦。续守前方以巩固病情。随访半年，坚持以中医药调理，守上述膏方。

按语：本病人初诊时已排除器质性病变而导致失眠，考虑为长期熬夜致阴液耗伤，不能上奉于心，水火不济，且过度忧思，伤及心脾，营血亏虚，而致心神不安，不能安眠，吴伟教授通过运用汤剂与膏方，标本兼治，使阴平阳秘，守方2剂后病人睡眠已明显改善，且彻底停服安眠药。

5 结 语

膏方一般用于秋冬季进补养生，岭南膏方则四季皆可使用，不仅用于进补，更用于祛邪治病，吴伟教授基于张仲景之理论，从心、肝、肾论治，以滋阴降火为基本治法，膏方用药兼顾脾胃，调节气机升降，动静结合，因时、因地、因人制宜，对治疗失眠疗效明确，对调节情志、改善生活质量亦颇有功效，而且减少了对西药依赖及其副作用。膏方治疗失眠，实乃中医药特色疗法之一。