糖尿病酮症酸中毒并高脂血症及急性胰腺炎一例

黄俊宇，韦宏成

暨南大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510000

糖尿病酮症酸中毒(diabetes ketoacidosis，DKA)常常可引起高脂血症，而严重的高脂血症容易诱发急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，此时，在临床上有时可因症状、实验室检查而出现AP的漏诊，从而延误治疗时机，增加病死率。本文报道我院收治的1例DKA合并严重的高脂血症及AP 患者，结合国内外相关文献进行复习，以此提高临床医生对DKA合并高脂血症以及AP的认识。

1 病例简介

患者，男性，23 岁，未婚，因“腹痛2 d，加重伴呕吐、气促1 d”于2019 年2 月13 日入院。患者2 d 前无明显诱因出现上腹部隐痛，间歇性发作，可放射至背部，当时未予重视。1 d前腹痛进行性加重，伴呕吐胃内容物，量不详，伴气促，遂至我院急诊就诊，予抑酸护胃、补液等对症治疗后症状未缓解，遂转至我科。发病以来，患者精神、睡眠、胃纳欠佳，尿量较少，大便未解，近1个月内体质量下降约15 kg。否认既往史及家族史。有烟酒史。入院查体：体温(T)37.0℃，脉搏(P)131次/min，呼吸(R)30次/min，血压(BP)152/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。嗜睡状，查体欠合作，全身皮肤、黏膜无黄染，呼吸急促，呼气未闻及烂苹果味，双肺未闻及干、湿啰音，心率：131 次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹未及肿块。全腹压痛，左上腹较明显，无反跳痛、腹肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛(-)，双肾叩痛(-)，Murphy征(-)，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音2 次/min。辅助检查：白细胞(WBC)16.52×109/L，中性粒细胞百分率(NEUT%)76.1%；血生化：甘油三酯(TG)115.6 mmol/L，总胆固醇(TCHOL)30.6 mmol/L，低密度脂蛋白(LDLc)7.08 mmol/L，总二氧化碳(CO2)9.9 mmol/L，葡萄糖(GLU)19.66 mmol/L，淀粉酶(AMY)89 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1 606 Ul/L；β-羟丁酸11.4 mmol/L；血气分析：酸碱度(pH)7.308，二氧化碳分压(PCO2)1.59 kPa，氧分压(PO2)19.17 kPa，碱剩余(BE)-17.4 mmol/L，乳酸(LACT)2.25 mmol/L，阴离子间隙(AG)30 mmol/L。心电图：窦性心动过速。胸片未见异常。初步诊断：(1)糖尿病酮症酸中毒；(2)高脂血症。予抑酸护胃、抗感染、胰岛素降糖、静脉补液等治疗。第2 日，患者仍诉腹痛、气促，复查血常规：WBC 5.86×109/L；血生化：GLU 13.93 mmol/L，CO24.9 mmol/L，AMY 1 089 U/L，TG 40.3 mmol/L，TCHOL 16.52 mmol/L，β-羟丁酸5.43 mmol/L。随后行上腹CT示胰体增大明显，边缘模糊，胰周见较大渗出影，脂肪间隙模糊，增强未见明确坏死区；十二指肠球部肠壁水肿；腹腔少许积液；双侧胸腔少量积液。MCTSI评分4分，补充诊断：急性重症胰腺炎，经予禁食、胃肠减压、液体复苏、床旁双重滤过血浆置换、抑制胰酶、大黄导泻、芒硝外敷等治疗后，患者的病情得到明显的改善。

2 讨论

DKA是危及生命的严重糖尿病并发症之一，其主要发生在1型糖尿病，2型糖尿病也可发生，其患病率目前呈上升趋势及年轻化[1]。DKA 可以诱发高脂血症，普遍认为，由于DKA时内缘性胰岛素极度缺乏,可促进机体内脂肪动员和释放游离脂肪酸(FFA)，刺激肝脏极低密度脂蛋白(VLDL)合成增加，同时胰岛素缺乏也可使周围的脂蛋白酶活性下降，从而减少血浆中VLDL和乳糜微粒的清除，最终导致高脂血症。目前，在我国，高脂血症被认为AP的第三大病因，仅次于胆源性和酒精性，且随着人民生活水平的提高，患病率呈逐年上升[2]。有文献指出[3]，当TG＞11.3 mmol/L 时发生AP的风险约为5%，而TG＞22.6 mmol/L时风险可上升为10%～20%。可见，胰腺炎的发生风险与TG 水平相关。高脂血症引起AP的机制主要为游离脂肪酸假说和高黏度理论假说[4]。前者指多余的TG 在体内以乳糜微粒的形式运输，其被脂肪酶水解释放出的FFA可损伤胰腺血管内皮及腺泡细胞，从而导致胰腺内局部缺血及酸中毒，最终导致AP。后者则指过多的乳糜微粒可导致血液黏度升高，随后可引起胰腺毛细管堵塞和缺血，从而引发AP。另外，CHANG等[5]发现，高脂血症引起的AP也与基因相关，尤其在中国人群中。

本患者以腹痛为首要表现入院，据当时实验室检查结果，符合DKA 和高脂血症，但TG 高达115.6 mmol/L，极为罕见，而入院当天淀粉酶是在正常范围内，仅当第2天淀粉酶上升至1 089 U/L(大于正常上限的3倍)，腹部CT显示典型的胰腺炎征象，才明确存在AP。众所周知，腹痛是DKA 和AP 的共同症状，而且腹痛的表现有时并不典型。而当出现高脂血症时，血清和尿淀粉酶检查可能出现假阴性水平[6]。有研究发现[7]，许多高脂血症相关性胰腺炎患者的血清中存在淀粉酶的循环抑制剂，这些抑制剂可使淀粉酶的水平不升高。然而，淀粉酶升高＞3倍往往是早期诊断急性胰腺炎的重要手段。因此，当DKA合并高脂血症及AP 时，可因症状重叠、实验室检查而出现AP 的漏诊。NAIR 等[8]认为，CT 扫描可以直接反应胰腺的形态，腹部CT检查有助于发现潜在的AP，而且CT评分对于评估AP 的严重程度更为准确。所以，在临床工作中，当DKA患者合并高脂血症时，若出现腹痛，鉴于淀粉酶可出现假阴性结果，应首选腹部CT 排查胰腺炎的可能。

依据患者的初步诊断，入院当天给予的治疗是以管理DKA 为主。第二天，当发现AP后，开始给予禁食、胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶、大黄导泻、芒硝外敷等治疗。而该患者存在极其严重的高脂血症，尽管经过适当的DKA治疗，TG由115.6 mmol/L降至40.3 mmol/L，仍处于极高的水平，当时考虑正是如此严重的高脂血症引起了急性胰腺炎，为此，紧急予患者启动了双重滤过血浆置换(DFPP)清除血脂及炎症因子。有大样本回顾性分析表明[9]，DKA 是DKA 合并高脂血症及AP 患者的较高死亡率的推动因素。所以，当DKA并发严重的高脂血症及AP 时，应首先给予适当的DKA 管理。因为随着DKA的解决，TG会趋向于正常。而且，血糖管理也是AP 的重要治疗措施之一。但降糖治疗需要一段时间才能使TG达到目标值[6]。而TG的水平与AP的严重程度及预后呈正相关[10-11]。TSUANG 等[6]则认为，控制TG＜5.6 mmol/L可以防止胰腺炎的进一步进展。因此，对于高脂血症引起的AP，迅速降脂是治疗的重点。相关研究表明[12-13]，DFPP可以迅速降低患者血清TG 浓度，且安全性较高。尽管上述研究的对象中并无提及有无合并DKA，但本例患者取得了比较良好的临床疗效，可以作为日后临床工作上的借鉴。

综上所述，当DKA 患者出现腹痛症状，尤其合并高脂血症时，应要警惕有无并发AP的可能，临床上应首选腹部CT检查来进一步发现AP。治疗上应优先管理DKA，因为随着DKA 的解决，TG 将随之下降。当控制TG＜5.6 mmol/L 时，有利于阻止胰腺炎的进展。若是合并严重的高脂血症，DFPP 作为一种安全且快速降脂的治疗方法可供选择。