内镜下联合止血法在消化道Dieulafoy病中的应用

王小红 杨慧 郭磊 祁小鸣 周步良 王萍 余甜甜

消化道Dieulafoy 病（Dieulafoy's Lesion，DL）又称恒径动脉病，即消化道黏膜恒径小动脉破裂出血，主要集中在黏膜下终末动脉异常扩张，当动脉直径大于1～3mm 易引起出血[1]。临床表现以突发性消化道大出血为主，病情进展快，病情凶险，常危及生命[2]。2014年1月～2020年1月我院消化内科共收治消化道DL 患者20 例并给予内镜下联合止血法，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料消化道DL 患者20 例，其中男14 例，女6 例，年龄45～72 岁，平均（59.5±9.12）岁。患者均表现为呕血、黑便或便血，其中仅表现为黑便者4 例，黑便量400～800g（平均600g）；既有呕血又有黑便者9 例，呕血量400～1 500ml（平均700ml），黑便量300～700g（平均500g）；表现为便血者7 例，便血量500～1 200ml（平均650ml）；入院时即有失血性休克者6 例。既往胃大部切除术后者1 例，长期服用阿司匹林者3 例，服用阿司匹林+华法林者3 例，服用氯吡格雷者2 例；有长期吸烟及饮酒史者8 例；入院平均血红蛋白85.5g/L（50～110g/L）。

1.2 诊断标准及内镜下特征消化道DL 诊断标准[3]： ①在正常黏膜或直径＜3mm 黏膜缺损见动脉喷射性出血或渗血；②正常黏膜或黏膜缺损中可见裸露的血管，伴或不伴活动性出血；③在正常黏膜或黏膜缺损中附有新鲜血凝块。内镜下特征[4]：按Forrest 分级分为Ⅰa （活动性喷血），Ⅰb （活动性渗血），Ⅱa （血管裸露），Ⅱb （附着血凝块），Ⅱc （黑色基底），Ⅲ（基底洁净）。

1.3 药物及器械Olympus 公司CV-260 型电子胃肠镜，ERBE 200D 氩气刀（APC），Olympus HX-600-90、HX-600-135 金属钛夹，Olympus HX-5LR-1 可旋转式持放器。Cook 公司 MHI-1 注射针，Olympus HX-20U 尼龙圈套结扎器、MAJ-254 和MAJ-340 尼龙绳，1：10 000 肾上腺素，0.08%去甲肾上腺素盐水。

1.4 方法所有患者均给予禁食、禁饮，静脉滴注止血药物、奥曲肽减少内脏血流，积极补液维持水电解质平衡、输血补充血容量等治疗。生命体征平稳后，征得患者及家属同意，确定行内镜下治疗术。胃镜检查术前均常规服用10ml 利多卡因胶浆，肠镜检查术前均肌肉注射654-2 10mg。胃肠腔内血液以0.08%去甲肾上腺素盐水冲洗后明确出血灶。内镜下治疗均在内镜前端带透明帽。操作步骤：①先在病灶周围1～2cm 予1∶10 000 肾上腺素局部多点注射1～2ml，总量可达10～15ml；②给予创面及裸露血管端以APC 电凝，选择氩气流量为1.8～2.0L/min，电场强度4 500V/mm，功率40W，内镜直视下将导管探头送达病灶上方0.3～0.5cm，每次1～3s，使创面发白、转黄以至发黑，无渗血及出血点；③对准病灶两侧用钛夹进行钳夹，方向与病灶垂直，释放断离钛夹。先夹闭病灶中央，再从中央向两侧逐步夹闭，共用4～6 枚夹闭创面，再以尼龙绳在所有钛夹根部收紧，使成团状，缩小创面。在内镜下观察5min，视野下无出血，退镜结束治疗。术后嘱患者绝对卧床休息，减少活动量，避免创面受牵拉而引起再出血。

1.5 随访所有患者出院后均按要求门诊复诊并给予电话回访。所有患者均留有本科室及主诊医生电话号码，有情况随时联系。患者有消化道出血症状，即时安排内镜检查以明确出血原因。

2 结果

2.1 内镜下表现20 例患者出血部位分布：食管2例，分别为食管中段1 例、食管下段1 例；胃8 例，其中贲门1 例、胃底1 例、胃体4 例、胃底体交界处1 例、残胃体1 例；十二指肠3 例，其中球部1 例、降部2 例；直结肠7 例，其中回盲部3 例、直肠4 例。内镜下动脉ForrestⅠa 4 例，动脉ForrestⅠb 3 例，ForrestⅡa 10 例，残端（ForrestⅡb）3 例。

2.2 内镜治疗效果20 例消化道DL 患者经内镜下联合止血术治疗后，即时止血成功率达100%，无相关并发症，给予内科巩固治疗1 周后出院。其中2014年1月～2018年12月共有16 例患者，经随访观察，15 例无再发出血，仅2016年8月有1 例胃体DL 患者发生再出血，但与初次出血部位不同，再次给予内镜下联合止血术治疗后痊愈出院，未再发出血。2019年1月～2020年1月共有4 例患者，均在随访观察中，目前均无再发出血。

3 讨论

消化道DL 是一种先天性血管发育异常疾病，正常情况下供血动脉的分支经过消化道黏膜后逐渐变细，形成毛细血管网，而在DL 中，供血动脉仍然保持恒定的管径穿过浆膜、肌层及粘膜下层，血管压迫局部消化道粘膜，可使受压粘膜发生血液循环障碍，在相关侵袭因素的刺激下，动脉裸露于消化道管腔并破裂出血[5，6]。因动脉性出血量大，病情进展迅速，常导致失血性休克，严重时危及生命。DL 发病男性多于女性，以中老年人为主。其发病率占急性消化道出血的1%～2%，但病死率达8.6%～80%。该病可发生于消化道任何部位，最常见的是胃部，多发于胃左动脉的供血区域，最典型的发病部位为距贲门6cm 以内的胃近端，多呈孤立性，以胃体上段最为常见[7]，本研究中病例发病情况与该文献报道基本一致。

20世纪80年代之前外科手术是治疗消化道DL 的唯一方法，但由于不能明确出血原因和病灶部位，因而外科手术缺乏目的性，故疗效不佳，再出血发生率高[8]。消化道DL 老年患者占比高，因其器官功能衰退，手术风险大，易出现并发症，还存在手术创伤大、术后恢复慢等缺点[1]。随着内镜下治疗技术的发展，消化道DL 已从外科手术治疗为主演变成以内镜下治疗为主。与外科手术比较，内镜下治疗具有微创、恢复快、不良反应少、可重复性强、费用低、对其余部位消化道无损伤、老年患者耐受性及接受度都较高等优点[9]。然而各种内镜下治疗均有其优缺点，内镜下单一止血法对消化道DL疗效仍欠佳，因此，如何快速、有效而又安全的止血成为治疗的关键。近年来，内镜下多种方法联合止血法逐渐受到重视，但国内应用仍不广泛。

本研究中内镜下联合止血法包括：1∶10 000 肾上腺素局部注射、病灶APC 电凝、钛夹夹闭创面、尼龙绳收紧钛夹根部等步骤进行。1∶10 000 肾上腺素生理盐水局部注射止血法[10]，其原理是使血管收缩、血小板聚集、局部组织肿胀以达到止血效果。该方法操作简单，即时止血成功率高，但再出血发生率高。氩气刀，又称APC，是一种热凝治疗法[11]，其原理是通过输出电极输出凝血电流，在电极和出血创面之间形成热氩气流，向出血创面传递，从而达到止血目的。其优点是无需与出血面接触，可大面积止血，操作视野清晰。其缺点是凝固深度难以控制，有时由于电极和组织黏连而影响效果，单独使用止血效果不理想。钛夹止血是目前临床上应用较为广泛的止血方法[12]，其原理为利用止血夹闭合时产生的机械力，将出血血管及其周围组织一同夹紧，从而闭合出血血管，截断血流，达到止血目的。其优点是不影响创面或病灶愈合，不会对正常黏膜造成机械损伤；缺点是对病灶周围组织质硬及消化道粘膜弥漫性出血效果不佳。本研究中钛夹止血对术者内镜操作水平也有较高要求。如胃体出血部位常呈切线位，要求术者利用娴熟的内镜操作技术调整内镜至合适位置，确保钛夹放置位置与病灶垂直。内镜下联合止血法[13]，避免了各种方法的不足之处，又形成优势互补，与单一方法相比，可达到更好的初始止血率，降低再出血率和手术率。该方法对术者有以下要求：既要有丰富的临床经验，操作快速、精准，还要有高度责任心。该方法既能快速地即时止血，挽救患者生命；又有较好地远期疗效，延长患者生命，值得临床进一步推广应用。