原发性甲状旁腺腺瘤致肾功能异常1例

滕秋萍 冯爱桥

甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）是源于甲状旁腺主细胞的良性肿瘤，是甲状旁腺功能亢进的主要原因，分为肾型、骨型（全身性骨痛和/或病理性骨折）及骨肾型，主要表现为肾或输尿管结石、全身性骨痛或病理性骨折。欧美国家发病率高，我国发病率较低[1]。本研究报道1 例骨肾型PA，但以肾功能异常为主要表现，较为罕见。作者结合其诊疗过程进行讨论，以供大家参考。

1 临床资料

患者，男，40 岁。因“间断低热3月，发现肾功能异常1 周”入院。1 周前患者来我院体检查血生化示：肌酐112µmol/L，遂就诊于我院肾内科。既往史：有双肾多发结石病史，2017年行手术治疗；近半年右侧大腿有疼痛病史。入院查体：甲状腺无肿大，左右两侧可触及质地适中约1cm×0.54cm 大小结节；入院后实验室检查：红细胞2.75×1012/L；血红蛋白85.00g/L ；尿白细胞55.00/µl↑；尿红细胞66.00/µl↑；白细胞2+；隐血2+；红细胞形态为均一性红细胞；尿素8.7mmol/L↑；肌酐114.5µmol/L↑；钙3.36mmol/L↑；磷0.70mmol/L；甲状旁腺激素 1 675.00pg/ml；CT 检查示：气管右侧、甲状腺后方占位性病变；不除外甲状旁腺肿瘤；双肾多发结石；左侧肱骨头、双侧肋骨、右侧肩胛骨、胸腰椎、骶椎、双侧髂骨、双侧髋臼前缘、双侧耻骨联合、左侧坐骨、左侧股骨头骨质破坏，结合病史考虑甲状旁腺功能亢进所致，肾功能不全，骨质棕色瘤改变。甲状旁腺ECT 示：右叶甲状腺下极处可见放射性分布增浓灶，考虑甲状旁腺腺瘤可能。考虑诊断为甲状旁腺腺瘤，后患者转入甲状腺乳腺外科行手术治疗，术中冰冻切片提示甲状旁腺腺瘤（见图1）。手术切除甲状旁腺腺瘤1月后复查血肌酐降至正常水平。

图1 原发性甲状旁腺腺瘤病理

2 讨论

原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）是内分泌功能紊乱所导致的一种常见疾病，血钙升高为突出表现。随着诊疗水平的提高，目前临床医师对PHPT 认识逐渐加深。西方国家的PHPT 以症状不明显或无症状较为多见，我国PHPT 有明显临床症状者多见，近10年文献报道经术后病理证实为PHPT 病例中，PA 的比例占71.17%～98.63%，PA 是PHPT 最常见的一种病理类型[1]。原发性甲状旁腺病变可分为4 种病理类型：孤立性腺瘤（87%）、增生（9%）、多发性腺瘤（3%）、癌（1%）[2]。孤立性腺瘤与多发性腺瘤有时候难以区分，多发性腺瘤患者通常PTH 水平更高[3]。组织学上，甲状旁腺腺瘤是由有功能的甲状腺组织组成，主要由主细胞构成，也可能由其他细胞混合而成，本例患者病理以主细胞为主，多种细胞混合而成。

PHPT 主要分为无症状型和症状型两大类。无症状型是指PTH 和血钙轻度升高（血钙升高小于正常高限的0.25mmol/L，PTH 小于正常范围的两倍），无临床症状或仅有轻微症状[4]。肾结石、骨痛、腹部不适、乏力等为原发性PHPT 的典型临床表现。姚晓爱等[1]通过对100 例PA 患者的统计发现：以骨骼系统、泌尿系统损害为临床表现的比例分别为17%、12%，高钙血症、甲状旁腺占位的比例分别为32%、16%，可见血钙高仍是大多PA 患者的突出表现。本例患者既往双肾结石病史，影像学资料提示全身多处骨质破坏，属于骨肾型。但患者因肾功能异常就诊，手术治疗1月后血肌酐降至正常。患者虽有双肾结石的病史，但无肾区叩痛、肾积水等表现，暂不考虑肾功能损害由肾结石所致。慢性肾功能衰竭的早期便有甲状旁腺激素升高，且甲状旁腺激素升高的水平与慢性肾功能衰竭的进程是一致的[5]，故此患者肾功能异常不能仅考虑是原发性肾脏病，应进一步排查肾脏以外疾病。此患者肾结石考虑由甲状旁腺功能亢进所致，患者2年前发现肾结石，且行手术治疗，忽略肾结石的病因，后导致肾功能损害，骨骼病变。

近年来，甲状旁腺腺瘤发病者不断增加，临床上无症状及不典型患者较多见，基层医院医生对本病又缺乏认识，容易造成漏诊、误诊。对于不明原因的肾结石、肾功能异常、高钙血症及病理性骨折患者，应常规排查甲状旁腺功能，排除甲状旁腺功能亢进，做到早发现早治疗，避免后期肾脏及骨骼病变。