头颈部肿瘤营养治疗研究进展

钟文君，李悦，何远秀 综述 邹彦 审校

1.遵义医科大学第一附属医院头颈部肿瘤科，贵州 遵义 563000；

2.重庆市璧山区人民医院老年科，重庆 402760

恶性肿瘤患者中有40%～80%的患者被诊断营养不良，营养不良将会导致患者生活质量下降、预后差等影响，且现在有学者认为肿瘤患者的营养治疗是肿瘤一线治疗[1]。头颈部肿瘤患者是营养不良的高发群体。

头颈部肿瘤因为解剖因素的影响，一旦发现，很难达到根治，放化疗成为了主要的治疗手段。但放化疗有很多毒副反应，如放射性黏膜炎、放射性脑炎、口腔溃疡、吞咽困难、疼痛、口干、味觉、嗅觉改变、胃肠道反应等[2-3]，都会导致或加重患者的营养不良。因为放疗不仅杀伤肿瘤细胞也会对正常组织造成损伤。放射治疗导致的急性毒副反应会直接影响患者营养物质的摄入[4]，导致营养不良。TALWAR 等[5]研究发现，与营养不良相关风险的并发症包括感染、生活质量差、术后并发症发生率高、放化疗疗效差，死亡率高等。营养不良和营养缺乏不仅对死亡率、发病率和生活质量有显著的负面影响[6]，还会导致营养不良患者住院时间延长、生存时间缩短、各种资源消耗增加、医疗费用升高[1]。本文就头颈部肿瘤营养治疗研究进展做一综述。

1 放化疗相关副作用导致营养不良

接受放化疗治疗的头颈部肿瘤患者中，发生黏膜炎和口腔溃疡的概率高达100%[3]。口腔黏膜炎对个人营养有严重影响[7]。有研究表明口腔黏膜炎越严重，放射治疗期间的体质量减轻越明显[8]。黏膜炎是打断或中断放射治疗的常见原因并与患者较差的预后相关[9-10]。

头颈部肿瘤患者需要在营养师的指导下制定一份营养计划定期进行营养治疗[11]。有研究表明，足够的营养可以减轻放射治疗辐射下的体质量下降和黏膜炎[12]。肿瘤患者的治疗，如化疗、放射治疗等辅助治疗会导致或加重患者的营养不良[13]。接受治疗的个体发生的与治疗相关的毒副反应症状(与饮食摄入减少显著相关)是吞咽困难、口干、食欲下降和疼痛等[14]。化疗后大多数患者会发生胃肠道反应，从而影响患者的食欲及食物摄入量，发生营养不良。有研究表明使用TPF方案化疗的头颈部肿瘤患者，发生≥3级恶心、呕吐、腹泻等与诱导化疗期间体质量减轻有关(P＜0.05)，TPF 导致的黏膜以及胃肠道的毒性反应可能会增加营养不良的风险[15]。PAN 等[16]研究结果得出：接受了营养支持治疗后的患者，治疗后发生大于等于Ⅱ级毒副反应的发生率明显降低。有文献支持小剂量泼尼松可以改善晚期肿瘤患者的营养不良[17]。

2 营养不良对头颈部肿瘤患者的生存率的影响

癌症患者早期就会发生体质量下降，并会在病程中 随时发展[18]。FARHANGFAR 等[14]调查635 例 头 颈部肿瘤患者发现17 例的综合症状指数是体质量减轻的重要预测指标(OR=1.04，CI=1.02～1.08，P＜0.001)。每上升1 个百分点症状指数，体质量下降就会增加4%。TAKENAKA 等[19]认为患者的体质量指数是预后指标之一，正常体质量的放化疗患者5 年总生存率为59.9%，而体质量未达正常范围的患者5 年生存率为27.1%；营养不良是肿瘤生存率低的危险因素。LANGIUS 等[20]将放疗期间体质量下降＞5%、放疗后3 个月体质量下降＞7.5%定义为严重体重丢失，并对1 340例接受放疗的头颈部恶性肿瘤患者进行分析，放疗前，70%的患者没有体质量下降，16%有≤5%的体质量下降，9%有＞5%～10%的体质量下降，以及5%有＞10%的体质量下降。使用COX模型回归分析发现：以上这些组的五年总生存率和五年疾病特异性生存率分别为71%、59%、47%、42% (P＜0.001)和86%、86%、81%、71% (P＜0.001)。在调整潜在的影响因素后，放疗前＞10%的体质量下降与更差的总生存率(HR 1.7，95%CI 1.2～2.5，P=0.002)和疾病特异性生存率(HR 2.1，95%CI 1.2～3.5，P=0.007)有关，提示：头颈部恶性肿瘤患者放疗前及放疗期间体质量下降是预后不良的预测因素。

3 营养支持的作用

HOPANCI等[21]的研究表明，大多数头颈部恶性肿瘤的患者均有营养不良，并且患者依从性差，但糟糕的是，营养补充量很低。可以通过定期进行营养咨询提高患者的依从性。建议头颈部肿瘤患者定期进行营养咨询，并且补充营养在出院之后也应该继续下去[22]。ROWAN等[23]发现，在围手术期5 d内接受3剂免疫营养治疗的195例患者，尽管免疫营养成本较高，但并发症、住院时间以及总成本均有所降低。

有研究显示与接受营养支持的治疗组相比，对照组发生Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的发生率为66%，对照组Ⅲ度骨髓抑制发生率为89%，而治疗组Ⅲ度骨髓抑制发生率为26%，并没有发生Ⅳ度骨髓抑制；治疗组的患者体重减轻明显减少及Ⅲ～Ⅳ度黏膜毒性反应显著降低，提示营养支持能够预防及治疗头颈部恶性肿瘤患者放疗期间导致的骨髓抑制[24]。

4 营养不良对放化疗的影响

当肿瘤患者长期处于能量和营养缺乏时，对放射治疗的耐受性、依从性就会降低。通常在放疗的剂量还没有达到足够杀灭肿瘤的时候，人的身体就已经发生显著的放疗相关毒副反应。如果出现严重的患者难以耐受的放射治疗毒副反应，将不得不中断或延迟放疗，这将会影响治疗效果，增加患者治疗的并发症及死亡率。患者在放疗期间，如发生因放疗所导致的营养不良，将会使患者体质量降低、身体轮廓发生改变，可导致患者相应的治疗范围发生改变，使得摆位误差偏大、放射线剂量分布发生改变，从而导致放射治疗的精准性发生偏差[25]。所以营养不良的管理至关重要。

5 头颈部肿瘤患者营养支持治疗的方法

头颈部恶性肿瘤患者需要接受营养筛查，筛查应在初始检查时进行，以便于及时补充营养[26]。使用NRS2002评分系统进行营养筛查，NRS2002评分系统由以下三部分构成：年龄、营养状况、疾病严重程度；评分方法为三者相加，若分数≥3 分则存在营养风险需进行营养评估[27]。首选用于肿瘤患者营养状况评估的方法是PG-SGA 评分，黎娜等[28]在鼻咽癌住院患者营养状况及PG-SGA 评分相关性研究中也表示PG-SGA 是可以准确、快速评估鼻咽癌患者营养不良的有效工具。

患者发生营养不良是多因素的结果，但接受放射治疗的患者发生急性放射损伤是影响患者营养状况的重要因素。因此，需要对恶性肿瘤放疗患者进行合理的营养治疗，就需要准确、客观地评估每例患者的营养状况(PG-SGA 评分)及患者在放疗过程中的急性放射损伤，通常都选用RTOG 分级进行急性放射性损伤的等级划分，结合PG-SGA 评分及急性放射性损伤的分级，筛选出需要进行营养治疗的患者，并规范化和个体化选择营养治疗途径，及时给予营养治疗[29]。杨蕾[30]在个体化营养支持治疗在肿瘤营养治疗中的效价性分析文献中报道，接受个体化营养支持治疗的肿瘤患者，不仅显著提高治疗总有效率和生存质量，还显著提高了营养评分。放射治疗期间，患者营养状况和急性放射性损伤是一个动态变化的过程，因此需要不断进行再评价，及时调整治疗方案和路径[29]。

营养治疗分为肠内营养及肠外营养，肠内营养的途径包括口服和管饲。口服包括口服营养补充和全肠内营养。经口肠内营养不仅可以降低肿瘤患者术后感染发生率，还能提高相关营养指标。早期发现营养不良，及时进行干预，对癌症患者的整体预后有一定的影响[31]。

在放疗期间，患者因严重的急性放射性损伤：如口腔溃疡导致吞咽困难，疼痛、急性放射性黏膜炎等，经口肠内营养不能满足其营养需求时应考虑选择管饲[32]。

置入营养管进行肠内营养的途径称为管饲。临床工作中通常选用鼻饲管(nasogastric tube，NGT)，或经皮胃造瘘管(percustanous endoscopic gastrostomy，PEG)。SILANDER 等[33]通过比较预防性经皮胃造瘘管摄入食物与需要时应用经皮胃造瘘管摄入食物发现两组通过经皮胃造瘘管摄取食物的患者在死亡率上没有显著差异。所以一般不提倡预防性置管。

对于NGT、PEG，两者各自有优缺点[5]：NGT 置管花费少，使用时间短，外观、家庭生活和社交活动会造成一定的负面影响，患者的依从性较差；而PEG 使用时间长，移位风险较低，置管的花费较高，有发生造瘘口或造瘘口周围皮肤感染、造瘘口周围皮肤损伤、疼痛、胃管脱落、长期胃管依赖、胃肠功能紊乱、肿瘤转移[34]等风险。

6 展望

肿瘤患者免疫力低下，王桂芝等[35]对200 例肿瘤患者外周血T淋巴细胞及亚群进行检测计数，提示化疗可明显抑制肿瘤患者机体的免疫功能。放射治疗也能进一步降低患者的免疫力。免疫力低下且营养状况不良的肿瘤患者在多种因素作用下，将会导致放疗中断甚至停止，影响放疗疗效。并且患有恶性肿瘤的老年患者营养状况更差，营养下降更明显[36]。有效的营养支持治疗不仅可以改善患者的营养情况、明显减轻头颈部恶性肿瘤的放疗毒副反应、提高患者的生活质量，还能确保放化疗的顺利完成[37]。目前治疗营养不良的方法有肠内营养及肠外营养。现发现使用小剂量泼尼松治疗能改善晚期肿瘤患者的厌食症状及营养不良。不同的治疗方式有不同的优缺点，需要结合患者实际情况及患者本人意愿综合考虑决定营养治疗的方式。综上，营养治疗能使患者获益，值得在临床上推广。但目前关于是否预防性置管能对患者获益还存在较大争议，将来需进行更多实验发现预防置管是否能给患者带来更大获益。