恶性增生性毛鞘瘤临床研究进展

曹丽红

（天津医科大学总医院空港医院，天津300308）

恶性增生性毛鞘瘤 （Malignant proliferating trichilemmal tumour，MPTT）是一种罕见的来源于外毛根鞘细胞的皮肤附属器肿瘤。1976年Heading首次提出MPTT的组织病理学概念[1]。一般认为MPTT来源于毛鞘瘤（TT）及增生性毛鞘瘤（PTT）的逐步演变。TT是此类肿瘤的最初阶段，是起源于毛囊漏斗部并向外毛根鞘分化的皮肤增生性改变。TT在人群中的发病率为5%～10%，其中2%可因慢性感染及创伤而转变为生长迅速的PTT[2]。PTT有恶变的潜能，在某些因素作用下转变为MPTT。而MPTT十分罕见，发病率约为皮肤恶性肿瘤的0.1%[3]，在英文文献中仅公布了39例记录完好的MPTT病例[4]。MPTT多发生于老年女性头皮部位，也可发生于面颈部及躯干四肢[5-6]。有侵袭及转移特性[7]。

1 病因与发病机制

PTT的病因不明，多认为是外毛根鞘上皮组织因鞘内容物的外伤、感染、炎性反应、化学刺激等而引起增生[8]。也有作者认为是一种伴有外毛根鞘分化的退化性寻常疣，因其皮损中可扩增出人乳头瘤病毒（HPV）-DNA片段HPV p53[9]。自PTT发展为MPTT的诱因是慢性感染和外伤的刺激。MPTT有高度原位复发，局部浸润、淋巴结及远端转移的风险。Ye等[10]报道MPTT的转移率为25%。

2 诊断与鉴别诊断

2.1 病理学诊断 MPTT在临床上多表现为头面部皮肤肿瘤呈团块状，迅速增大，表面有溃疡及坏死，瘤团中央有坏死物质。MPTT的确诊需要根据组织病理学诊断，即在PTT的组织病理学基础上出现恶性变的特征。镜下表现：肿瘤位于真皮内，由鳞状上皮细胞构成大小不等的呈分叶状、实质性、囊状或蜂窝状的团块；肿瘤团块小叶间有特征性的清楚的边界、规则的无浸润带；肿瘤团块周边细胞常呈栅栏状排列，并被一层厚的有折光性的基膜包绕；肿瘤团块中央可见广泛的外毛根鞘样骤然角化，坏死及个别细胞的角化和鳞状涡的形成，出现大量透明细胞，糖原染色（PAS）染色阳性。不典型的核分裂相增多，瘤细胞向梭形细胞转化，瘤团边缘向正常间质内浸润或出现转移[11]。

2.2 影像学诊断 MPTT的放射学评估是必不可少的。电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查可以初步明确肿瘤的内部结构特征、明确肿瘤与周围组织结构的相互关系。一些学者对MPTT的CT及MRI检查特征进行研究。Kim等[12]表明，在CT成像中，MPTT可以表现为囊性或实性肿块。囊性肿瘤通常是良性的，向恶性转变的特征包括边缘界定不清，组织平面穿透局部侵入周围骨质、脑膜和硬膜窦。MRI适合评价肿瘤的软组织浸润和硬膜受累。在推断肿块的性质时，肿块内壁的软组织平滑隆起是重要线索，这些区域在组织学上对应于上皮增生的小叶，这是MPTT的特征性表现[13]。

Ogul等[14]对眼部MPTT侵袭颅内的患者行MRI检查发现：MPTT相对于脑灰质，T1加权图像呈等信号，T2加权图像呈高信号。T2加权像显示多个高信号区，提示囊性或坏死性改变。增强的T1加权像显示肿块明显增强。

2.3 病理学鉴别诊断 良性及恶性PTT在临床上难以鉴别，发生恶性转化的征象通常有：肿瘤快速增大、直径超过5 cm、生长于头皮以外的部位、瘤体出现坏死。Ye等[10]认为MPTT是PTT的一种类型，其检查了76例PTT病理切片，并根据核异形、有丝分裂活性、坏死程度将其分为3组以概括病理特征，推测其临床表现及预后。第1组PTT为良性；第2组为潜在恶性；第3组为MPTT高度恶性，有侵袭性生长模式、明显核不典型、病理性有丝分裂形式和坏死。有高度原位复发，局部浸润、淋巴结及远端转移的风险。

MPTT临床易误诊为皮肤鳞状细胞癌（SCC），特别是分化较好的SCC，二者均可出现较多异型性瘤细胞、不典型核分裂相和角化不良细胞，但前者是一种与毛发上皮发生相关的肿瘤，病理特征为外毛根鞘角化，瘤团周围有嗜酸性膜，可伴原发性外毛根鞘囊肿和钙化。后者临床表现为原有皮损处（如瘢痕、慢性溃疡等）或正常皮肤上的结节或斑块，向四周扩展、增长迅速，组织学上SCC的癌巢以不规则生长为主，无小叶状构型，无外毛根鞘角化，瘤细胞周围间质界限不清，有明显的侵袭性[15]。

MPTT还应与外毛根鞘癌鉴别，因二者瘤团中央均可出现外毛根鞘角化和瘤团周围细胞呈栅栏状排列。但后者皮损常位于面部或外耳部，临床表现为丘疹、斑块，瘤细胞由异型性明显富含糖原的透明细胞组成，主要围绕毛囊和皮脂腺增生，瘤团多与毛囊或表皮相连，并在表皮和毛囊内呈Paget样扩散。

另外，MPTT还应与转移性肾透明细胞癌和汗腺透明细胞癌相鉴别，后者无毛鞘型角化，瘤细胞巢可见薄壁毛细血管，且能找到原发灶，前者不形成管状结构[8]。

2.4 免疫组织化学鉴别诊断 近年来，免疫组化指标如Ki-67，p53，CD34在肿瘤诊断中的作用得到了广泛关注。尽管MPTT的诊断大多以组织病理学的方式进行，但应用免疫组织化学可以帮助区分MPTT与PTT和SCC。CD34是一个与毛鞘角化联系在一起的标记，其在MPTT中存在，而在SCC中不存在。因此其可以帮助区分MPTT与SCC。Ki67和P53可以帮助区分MPTT和PTT，因为这2种标记物在PTT中通常是不存在或微弱表达的[16，19]。

3 治疗方法

3.1 手术治疗 手术切除是MPTT的主要治疗方式，一般距肿物边缘至少1 cm作为扩大切除范围。因MPTT多发于头面部，手术对容貌的影响较大。近年来有作者采用莫氏显微外科技术治疗MPTT取得了很好效果。莫氏显微外科技术专门用于清除局部侵袭性皮肤癌。手术中首先切除肉眼可见的肿瘤，将切下的肿瘤定位标记后在显微镜下检查肿瘤边缘，发现残余的肿瘤细胞后重新切除，直到切缘肿瘤阴性。莫氏手术技术提供高了肿瘤治愈率，同时最大限度地保留了未受影响的组织，是兼顾美容和治疗的最佳选择。Fieleke等[18]为一切缘阳性的MPTT患者行莫氏手术，随访半年无复发。Singh等[19]为1例毛鞘囊肿切除后恶变为MPTT的患者行莫氏手术，随访1年无复发。

对于瘤体巨大的MPTT，可以采用莫氏手术技术联合转移皮瓣、皮肤闭合器等创伤修复技术一期完成肿瘤精准切除与创面闭合。Bajoghli等[20]采用莫氏手术和皮肤闭合器为1例后脑部巨大MPTT患者治疗，同期精准切除肿瘤修复创面，手术后随访7个月无复发。

对侵犯深层骨骼组织的病例，亦有作者运用移植物进行治疗。Liu等[21]对瘤体直径22 cm，浸润到深层颅骨组织的病例，实施肿物扩大切除术后使用鈦网修补颅骨缺损，转移原位皮瓣的修复皮肤缺损，手术后随访28个月无复发。

3.2 放疗与化疗 MPTT对放疗较为敏感。Sutherland等[22]治疗1例93岁患者，颞部有直径5 cm大小MPTT。拟先行放射治疗，待肿瘤缩小后手术切除。3周内给予15次总剂量为4 500厘戈瑞（cGy）的9兆电子伏特（MeV）电子照射，放疗过程中发现肿瘤对放疗非常敏感消失，放疗后肿瘤逐渐缩小直至消失。随访2年5个月局部皮肤完好无复发。故认为位于重要功能或面部美容区域的MPTT可以采用根治性放射治疗。

伴有淋巴结及其他器官转移的MPTT病例可以选择放疗、化疗、联合手术治疗。化疗一般采用长春新碱、顺铂、5-氟尿嘧啶等药物。单纯化疗效果欠佳，常作为姑息治疗方法用于MPTT晚期伴有远处转移及年老体弱不适合手术治疗的病例。化疗若能联合手术治疗可取得较好疗效。Nakai等[23]为1例头皮MPTT伴颈淋巴结转移的患者行手术前化疗（平阳霉素、丝裂霉素）及肿瘤扩大切除及颈淋巴结根治术，手术后随访14个月无复发。

4 结语

MPTT作为一种罕见的皮肤恶性肿瘤，缺乏特异性的临床表现，确诊依赖于病理组织学检查。其主要治疗方法是根治性切除。临床医生需要加强对此种疾病的认识，提高皮肤肿物切除后的病理确诊率，避免漏诊导致疾病复发、转移及恶化。