过敏性紫癜中医辨证及临床应用举隅

于霖

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

过敏性紫癜又称亨一舒综合征。是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病[1]。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史[2]。表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退.但可反复发作；患者可有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；可有关节疼痛；累及肾脏，可出现蛋白尿、血尿等，多见于儿童。西医治疗本病通常采用抗过敏、激素等疗法，部分患者有效，但由于不良反应大、易复发等使患者难于接受[3-5]。中医文献中虽无过敏性紫癜的病名，但依据其临床表现，将其归属于“血证”、“葡萄役”等范畴。

过敏性紫癜的病因和病机：王烈认为无毒不生斑，有斑必有瘀，皮肤紫癜即为血瘀之象，腹痛关节痛是瘀血阻络不通所致[6]。肖达民[7]认为外感六淫之邪是过敏性紫癜的主要原因之一，其中尤以风邪为主。风为百病之长，多袭人肌表而致病，邪气入里化热，邪热伤络，络伤血溢，溢于脉外，流于肌肤而成紫癜。“风性善行而数变”与本病紫癜起病急，分批迅速出现、此起彼伏、变化莫测等特点相符。郑会强[8]认为外感风热之邪及服食药物、食物多为动风之品。风湿热毒入营动血，脉络损伤，血不循经，溢出脉络，而见皮肤瘀点、瘀斑，腹痛便血，小便红赤。虽各医家对本病病因病机认识的侧重点不一致，但多集中在“风、热、湿、毒、瘀、虚”，且“瘀”贯穿于本病的始终。

1 分期论治

笔者认为本病属本虚标实之证，病期不同，临床表现各异，血热、出血与血瘀并存是其特征，治疗当分期论治，辨病与辩证相结合，多年临床中采用中医辨证八法治疗该病疗效显著，现分述如下：初期多为风热伤络证和血热伤络证，西医诊断多为单纯型过敏性紫癜，采取透营转气法、清热泻火止血法和凉血散血法；肠胃积热证和气虚血瘀证，西医诊断多为腹型紫癜，采取活血祛瘀止痛法；湿热伤络证和脾肾阳虚证，西医诊断多为关节型紫癜，采取祛风胜湿消肿法、健脾统血法和利尿渗湿祛邪法；炭能止血法有止血效果，同时清热泻火凉血之功效；过敏性紫癜之要药为仙鹤草，有收敛止血，解毒补虚，止痢之功效。

2 中药辨证规律

由于患者病期和症状不同，中医的病证不同，笔者经过多年临床实践总结了八法一要药治疗过敏性紫癜。

2.1 透营转气法 主要用于患病初期，皮疹淡红，数量不多，舌红薄白苔，脉细数。治法采用透营转气兼以化斑。西医认为过敏性紫癜主要与咽部链球菌感染相关，符合中医上焦疴的范畴，为感受风、热、湿、毒之邪侵袭上焦，正不胜邪入里化热扰动血络，血从肌表外溢而致。温病学认为，热邪初入营分斑疹隐隐，舌绛而干脉象细数，可用透营转气法治疗，清营解毒之中配以清气分之药引邪出气分从外而解。代表方剂清营汤、银翘散。

2.2 清热泻火止血法 多用于过敏性紫癜急性进展期，此期患者皮疹颜色鲜红，数量多密集，并伴有发热，及其他伴随症状，舌质红，苔薄黄，脉数，病机主要为血分热盛，灼伤血络，血热妄行，灼伤血络，外溢肌肤。治以清热泻火止血，代表方剂清瘟败毒饮、白虎汤。

2.3 凉血散血法 多用于过敏性紫癜慢性迁延反复发作，皮疹多为暗红，另有部分初起皮疹，和消退皮疹。舌质红，脉细数。此阶段过敏性紫癜病机为热入营血至精血耗伤，淤热互结，脉络阻滞血不归经，迫血忘行，治以凉血散血之法，代表方剂犀角地黄汤、凉血五根汤、十灰散。

2.4 健脾统血法 此法适用于慢性反复发作，病程日久，皮疹色淡紫。过敏性紫癜脏腑辩证病位在脾，脾为气血生化之源，有统血之功。如脾气健运，统血有力必然可阻止病情的进一步加重及加速病患的恢复。并且有许多患者脾气素虚，或有思虑饮食伤脾，或秉性不耐，劳倦伤气均可导致脾气虚不统血。故健脾益气之法尤为重要，临证时注意患者有无腹胀便溏、纳呆、面色萎黄、精神萎靡、肢倦无力、气短、自汗心悸、头昏目眩、舌淡苔少、脉虚细等，进行辩证加减。采用健脾益气，摄血止血，方用四君子汤、归脾汤。

2.5 利尿渗湿祛邪法 此法适用于过敏性紫癜各个病期，本病多为六淫外邪，祛邪之法有开鬼门，洁净俯，通调水道。开鬼门为汗法，过敏性紫癜为血分证为主，汗法会加重津液耗损，洁净俯为泻法，此病脏腑辩证病位在脾，泻法必然会损伤脾阳，故利尿通调水道更为合理。如患者湿邪较重脚踝肿胀，纳呆腹胀，舌质红，苔黄腻，脉濡数，重用利尿渗湿，方用五苓散、车前子茯苓汤。

2.6 活血祛瘀止痛法 此法主要针对腹型紫癜，临床中过敏性紫癜病例有许多就诊时无胃肠道症状，但大组回顾性研究显示：胃肠有56%不同程度受侵。故在诊治过敏性紫癜时应密切观察胃肠道症状。过敏性紫癜腹型病机主要为热毒郁阻胃肠，出现气血壅滞，可见腹痛、便血、舌暗、脉弦。采用活血祛瘀止痛，代表方剂失笑散、芍药甘草汤。

2.7 祛风胜湿消肿法 主要用于关节型过敏性紫癜，大组回顾性研究显示：关节表现约占66%，临床多见侵犯下肢关节，表现关节肿胀疼痛、行走困难。舌淡苔白，脉沉细。病机主要为风湿之邪闭阻经络，采用祛风胜湿止痛消肿，代表方剂羌活胜湿汤治疗。

2.8 炭类药的应用——炭能止血法传统中医认为，血见黑则止，原理源于五行学说，黑属水、红属火、水克火故血见黑则止。现代药理研究证明炭药均有促进凝血系统的作用，诱导血小板释放组织修复因子。并且炭药进入人体后还会吸附一些有害的炎性因子。减轻过敏性紫癜毛细血管的炎症反应，降低血管的通透性。此法代表方剂十灰散，并且其他治法中的清热泻火凉血药也可以改为炭药，炒碳存性，即起到炭药的作用，也起到原药的作用，同时清热泻火凉血药，均为寒凉之药，容易损伤脾阳可削弱统血作用。炒炭后去其寒凉之性。

2.9 过敏性紫癜之要药——仙鹤草此药性味苦、涩、平。归心，肝经。功效：收敛止血，解毒补虚，止痢。临床用于各类出血症，药性平和是虚是实，均可应用。并可以与补中益气，凉血泻火药联合应用。

3 临床典型病例

3.1 患儿男，6岁，主因下肢紫斑，关节肿痛2周就诊于当地医院，确诊为过敏性紫癜，收住院治疗。经抗过敏治疗及皮质激素治疗1周后紫斑消退患儿出院，于3 d前患儿双下肢又出现紫斑并伴有踝关节肿痛不能行走，患儿病后纳差不思饮食、小便黄、大便正常，渐加重来诊。查体：患儿体温正常，双下肢对称分布紫色斑点，大小不一，无血疱。双踝关节肿胀，压痛明显。化验血常规，尿常规均正常，患儿舌红苔薄黄、脉细数。追问病史患者于3周前曾患扁桃体炎。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫斑病。中医辨证：血热炽盛伤络，兼湿热。治法：凉血散血，健脾利湿祛风。方药：双花5 g、连翘5 g、生石膏5 g、槐花碳 5 g、地黄炭 5 g、地榆碳 5 g、藕节碳 5 g、独活 5 g、秦艽 5 g、山药 5 g、茯苓 5 g、车前子 5 g、仙鹤草5 g、生甘草5 g、生姜3片、大枣3枚。水煎服2次/d，100 mL/次，服5剂。二诊，患儿双下肢紫色斑点消退70%，踝关节肿痛明显好转，已可以行走。仍纳差、小便黄，继续原方服5剂。三诊，患儿下肢皮疹与踝关节肿痛已完全消退，小便色白、饮食正常、面色白、舌淡苔白、脉细。患儿血热湿热之证明显好转，脾虚之症明显，原方去双花、生石膏、秦艽加麸炒白术，服7剂。四诊，患儿皮疹及关节症状已完全消退，脾虚症状好转，可以停服中药，嘱患者忌食辛辣刺激食物，避免剧烈运动。

3.2 患者男，28岁，因四肢皮肤紫斑3 d就诊，患者于1周前咽部疼痛，伴发热38℃，自行服用治疗咽痛“中成药”，咽痛好转，3 d前下肢出现紫红色斑点，继之上肢也出现紫红色斑点，渐加重来诊。查体：患者体温正常，四肢可见对称分布密集针头至米粒大小紫红色斑点，小腿胫前为多，少高出皮肤，压之不褪色。舌红苔薄白，脉细滑数。化验血常规，尿常规正常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫斑。中医辨证：风热入营，血溢成斑。治法：清热凉血祛风。方药：金银花10 g、连翘10 g、板蓝根10 g、大青叶 10 g、牛蒡子 10 g、黄芩 10 g、生石膏 10 g、赤芍10 g、牡丹皮 10 g、焦栀子 10 g、白茅根 20 g、蝉衣10 g、槐花炭 15 g、地榆炭 10 g、藕节炭 10 g、茯苓10 g、车前子10 g和生甘草10 g。服5剂。二诊，患者大部分皮疹消退，苔脉同前，原方去板蓝根、大青叶、蝉衣，加地黄炭10 g、仙鹤草10 g。服5剂。三诊，患者皮疹已完全消退，舌淡苔薄白、脉细。治拟清热凉血、健脾。巩固治疗，方药：连翘10 g、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、地黄炭 10 g、仙鹤草 10 g、茯苓10 g、山药 10 g、槐花炭 10 g、地榆炭 10 g、藕节炭10 g、茯苓10 g、车前子10 g和生甘草10 g。

3.3 患者女，61岁，因四肢皮肤紫斑1个月来诊，患者于1个月前无明显诱因下肢出现紫色斑点，后上肢也出现紫红色斑点，不伴有咽痛及发热，去当地医院诊治，诊断为过敏性紫癜，予以抗过敏药，维生素C，芦丁及中药治疗，病情略见好转，1周后病情加重，并出现上腹部疼痛，服原药无效，渐加重来诊。查体：患者体温正常，四肢可见对称分布米粒大小紫红色斑点，小腿胫前为多，少高出皮肤，压之不褪色。腹软，无明显压痛，舌紫苔薄白，脉细涩。化验血常规，尿常规正常。血淀粉酶正常，腹部B超：肝胆脾胰正常。西医诊断：过敏性紫癜（腹型）。中医诊断：紫斑。中医辨证：热毒入营，气滞血瘀。治法：清热凉血活血化瘀。方药：连翘10 g、黄芩10 g、白芍10 g、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、焦栀子 10 g、白茅根20 g、槐花炭 15 g、地榆炭 10 g、藕节炭 10 g、蒲黄炭10 g、五灵脂 10 g、茯苓 10 g、麸炒白术 10 g、车前子10 g和生甘草10 g。服5剂。二诊，患者部分皮疹消退，腹痛减轻，苔脉同前，原方治疗。服7剂。三诊，患者皮疹已完全消退，腹痛完全缓解，舌红苔薄白、脉细。治拟滋阴清热凉血、健脾。巩固治疗，方药：连翘 10 g、麦冬 10 g、百合 10 g、白芍 10 g、赤芍10 g、牡丹皮 10 g、地黄炭 10 g、仙鹤草 10 g、茯苓10 g、山药 10 g、麸炒白术 10 g、槐花炭 10 g、地榆炭10 g、藕节炭 10 g、蒲黄炭 10 g、五灵脂 10 g、麸炒白术10 g和生甘草10 g。

4 讨论

中医对本病病因的认识，主要为脾胃等内伤、外感和饮食所伤等。中医各家所提出过敏性紫癜病因病机虽然有所不同，但对现代临床认识过敏性紫癜都有一定的指导意义[9-10]。

笔者根据多年的临床经验，在西医明确诊断基础之上，采用八法及一要药治疗过敏性紫癜，根据不同病期，及中西医不同病症，以治法为导向进行临床治疗的医疗模式。肾型过敏性紫癜治疗，不在这八法之中。各法中方药均有重叠之处，辨证组方中灵活掌握，本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，志在治病求本，从根本上着眼于该病的预防及治疗，遵循君臣佐使的组方原则。中西医结合，既能克服应用西药所带来的不良反应，发挥其正效可以治其标，又可结合中医药特长治其本，达到标本兼治的目的。