经皮冠状动脉介入术后发生不良心脏事件的危险因素及防范措施研究现状

文淑娟 姚芬芬 程玉芹 黄好华 曹琴琴

(济宁医学院附属学院，山东 济宁 272000)

全球疾病负担研究2016报告[1]指出，心血管病是2016年引发患者死亡最多的疾病，同时也是我国最主要的疾病负担。国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》指出[2]，我国心血管患病人数已达2.9亿，且今后10年内患病人数仍将快速增长，防治心血管病刻不容缓。冠心病作为最常见的心血管病之一，严重威胁人们的健康。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI) 是治疗冠心病的重要手段，因其创伤小、恢复快等特点在临床广泛应用[3]。PCI作为一种治疗技术，不能从根本上阻止冠心病的发生和发展，如忽视潜在的危险因素，将导致冠心病患者不良心脏事件的发生，故对PCI患者术后的护理提出了严峻挑战。本文就PCI后不良心脏事件的发生率、危险因素和防范措施的文献进行综述，以期提高医护人员对危险因素的认识，加强对PCI后不良心脏事件的防范。

1 PCI的发展及PCI后不良心脏事件的发生情况

1977年9月，德国医师Gruentzig在瑞士成功完成了世界上第1 例经皮腔内冠状动脉成形术，开启了冠心病介入治疗的新时代[4]。历经40年的发展，PCI经历了球囊扩张(Plainold ballon angio planty,POBA)时代、金属裸支架(Bare mental stent,BMS)时代、药物洗脱支架(DES)时代和生物可降解支架(Bioresorbable rascular scaffolds,BVS)时代[5]，已形成了成熟的PCI技术。PCI技术在我国起步较晚，但发展迅速，每年完成例数成指数增长。2018年全国共计达到91.5万例PCI手术，较2017年增加了7.65%。

药物治疗、PCI、冠状动脉搭桥术(Coronary artery bypass graft surgery,CABG)是治疗冠心病的“三驾马车”，其中以PCI发展最为迅速，成为治疗冠心病的最有效手段[6]。然而，PCI只能改善病变血管的血运情况，由于各种致病危险因素的存在，患者很可能会再次发生不良心脏事件。PCI后不良心脏事件[7-8]主要包括支架内狭窄和血栓、复发性心绞痛、复发性心肌梗死、靶向血运重建(PCI或CABG)、充血性心力衰竭和心源性死亡等。调查发现[9-10]，PCI患者术后6个月不良心脏事件的发生率为19%，术后1年不良心脏事件的发生率为13.5%，术后2年不良心脏事件的发生率为20.7%。

2 PCI后再发心脏事件的危险因素

2.1患者因素

2.1.1年龄 年龄是PCI后发生不良心脏事件的主要不可控因素，随着年龄的增长，患者常常患有多种并发症，并因此更脆弱，更容易发生不良心脏事件。Sigur等[11]报道称，老年患者(>70岁)术后不良心脏事件的发生率为42%，是年轻患者的2～4倍。曲哲[12]对148例PCI患者随访6～12个月，发现<45岁者不良心脏事件的发生率为5.00%，<60岁者为27.27%，≥60岁为60.71%。

2.1.2家族史 家族史作为PCI后不良心脏事件的传统危险因素在PCI患者中占有很高的比例。Nolan等[13]调查发现，家族史是PCI后最常见的危险因素。马荻等[14]建立了PCI后2年不良心脏事件发生概率预测模型，显示有心肌梗死家族史的患者发生不良心脏事件的概率明显高于没有家族史的患者，并且在整个预测模型中所起的作用最大。

2.2并发疾病

2.2.1高血压、高血脂和糖尿病 据国际研究[10]报告，在PCI患者中42%～48%并发有高血压，49%～58%并发有高血脂，17%～30%并发有糖尿病，血压、血糖和血脂和PCI后不良心脏事件有关，已经得到国内外一致认可。然而，作为可以预防和控制的危险因素，在管理过程中的效果并不理想，如Khattab等[15]对179例PCI患者随访1年后发现，56.3%为高血压、26.6%为糖尿病，68.5%的总血清胆固醇水平>4.5 mmol/L。

2.2.2贫血 研究[16]发现，贫血作为心肌梗死患者发生炎症反应的结果，与PCI患者术后不良心脏事件的发生相关。闫振娴等[17]对908例PCI患者随访1年，发现贫血组患者PCI 术后1年不良心脏事件的发生率明显高于非贫血组。Wang等[18]对沈阳军区总医院的8 825例PCI患者随访3年，确定了贫血是PCI后不良心脏事件的危险因素。贫血作为PCI后不良心脏事件的危险因素研究较晚，其影响PCI预后的机制尚不明确，但纠正贫血可以改善PCI预后已经得到证实[19]。

2.3行为模式

2.3.1吸烟 近年来，有关吸烟与PCI患者不良心脏事件关联的报道颇有争议。一般来说，吸烟和冠心病患者的死亡率显著相关[20]，但有研究[21]发现，与不吸烟者相比，吸烟者PCI后显示出更好的临床结局，这种现象被定义为“Smoker's paradox”。Zhao等[22]通过对19个研究进行Meta分析得出了支持“Smoker's paradox”的结论；然而Zhang等[23]通过一项随机试验(n=1 800)研究发现，吸烟者PCI不良心脏事件的发生率明显高于非吸烟者；Steele等[24]通过对1 796例PCI患者的研究也发现，吸烟者表现为更差的临床结局。目前有关“Smoker's paradox”的说法仍有分歧，机制尚不明确。

2.3.2肥胖 大量研究[15]发现，脂肪组织不只是脂肪的储存地，而是可以分泌脂肪因子的内分泌器官，导致肥胖患者血脂水平异常增高，是PCI后患者不良事件的重要危险因素。Khattab[15]发现肥胖患者PCI术后3个月及1年时不良心脏事件的发生率明显高于体质量指数正常的患者。

2.4心理因素 近几年，PCI患者的心理健康受到广泛关注。有研究[25]表明，抑郁症和焦虑通过影响血清素能的调节途径、血小板水平，以及自主神经系统功能等影响着PCI患者的结局。Park等[10]发现，抑郁、焦虑使PCI后1年发生不良心脏事件的风险增加了4～6倍。Van等[26]通过对1 112例PCI患者的调查发现，抑郁、焦虑使PCI患者的死亡风险分别增加了77%和50%。

2.5支架因素 支架类型、支架数量、支架长度均与PCI后不良心脏事件的发生有关。BMS时代支架内再狭窄率为30%～50%，BVS和DES时代支架内再狭窄率分别为10%～30%和5%～15%[27]。另有研究[28]显示，PCI术中植入支架的数目越多，支架长度越长，发生不良心脏事件的可能性越高。

2.6其他危险因素 国外有研究[29-30]报道，PCI患者的认知水平、高敏C反应蛋白的血清水平、肾小球滤过率、D型人格和心理压力等与PCI后不良心脏事件的发生也有一定的关联。

3 防范措施

3.1加强对护理人员的培训 提高护理人员的专科知识和管理能力是防范PCI后不良心脏事件危险因素的关键[31]。培训内容应包括：冠心病的知识和危险因素引起不良事件的机制，护患沟通的技巧，高危患者的识别，健康方案和管理计划的制定，不断更新PCI患者护理的标准化程序以及PCI后不良心脏事件危险因素的标准化管理等。危险因素的管理是一个长期的过程，应注意培养护理人员的耐心和责任心。

3.2术前完善筛查和评估 辅助工具的应用可以有效识别发生不良心脏事件的高危患者，提高护理人员的警惕。由欧洲公布的SYNTAX评分[32]对PCI后的高危患者具有较好的识别作用。Tarasov等[33]将此量表应用于PCI后识别高危患者，取得了很好的效果。除一般资料和身体疾病的筛查外，患者的心理健康也应受到护理人员的重视，如医院焦虑和抑郁量表已被推荐用于PCI患者心理健康的评估[10]。

3.3术后采取多元方式进行教育和引导 科学的健康宣教和引导可以改善患者的生活方式和心理状态，有效控制或消除PCI后不良心脏事件的危险因素。Nolan等[13]指出，PCI后标准的健康教育包括危险因素一对一访谈和持续30～45 min的群体教育；Tsai I等[29]调查发现，病友教育对PCI患者意义重大；Tsai S等[34]研究发现，书面教材和多媒体教育对PCI患者均具有很好的效果。因此，护理人员应针对患者存在的危险因素进行个体化方案教育，如：贫血患者应尽快纠正；高血压患者每日食盐量不超过2 g；每天运动时间应大于30 min，每周大于5 d；将每天的健康情况记录在案等。播放危险因素的宣传视频和发放健康教育手册，定期开展危险因素的专题讲座和讨论会，鼓励病友之间进行交流等。采取多元化的教育方案加快患者健康观念和行为方式的转变，积极预防和控制相关危险因素，以降低不良心脏事件的发生率。

3.4成立延续性护理小组 延续性护理小组通过制定护理计划，可以更好地满足PCI患者对冠心病知识的需求和对危险因素长期控制的需要[29]，降低不良心脏事件的发生风险。管理人员可以参照延续护理[35]的4个领域(Primary care, Mental health, Nursing, Disease management)、3种类型(Information, Management, Relationship)成立一个全面协调的延续性护理小组。小组成员应包括专科医生、护士、心理咨询师、营养师等，小组可以通过资料收集、建立病友通讯录、发放护理名片等确保关系的连续性；通过定期电话追踪、网络交流(如微信、QQ、论坛)、家庭访视、社区访谈等维持信息和管理的连续性；小组对患者健康动态的评估，及时处理可能发生或已经发生的危险因素，能改善患者的临床结局。另外，延续性护理小组的存在能够在潜意识里对患者的自我管理起到督促作用。

4 小结

随着PCI技术在临床的广泛应用，PCI后不良心脏事件日益增加，使临床医护人员面临着严峻的挑战。通过对PCI术后不良心脏事件危险因素和防范措施的研究，可为医护人员识别高危患者以及对高危患者采取有效的防范措施提供依据，降低不良事件发生的可能。目前，我国针对PCI后不良心脏事件的研究多集中在发生率和相关疾病方面，对不良事件危险因素和防范措施的研究不够深入，尤其是防范措施的研究有待进一步加强。