信息化管理在留置中心静脉导管患者中的应用进展

李钱玲 唐玮 李源 甘秀妮

(重庆医科大学附属第二医院1.护理部；2.肾内科；3.重症医学科，重庆 400010)

中心静脉导管是指导管尖端位于腔静脉的静脉输液通路导管, 包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管的中心静脉导管(Central venous catheter,CVC) , 经外周静脉置入的中心静脉导管 (Peripherlly inserteal central venous,PICC) 和静脉输液港 (Port) ,可为肿瘤、血管条件差、需要输注刺激性药物的患者提供一条无痛性的中长期治疗途径。中心静脉导管因其操作简单、安全、并发症少[1-2]、留置时间长[3]等优势而被广泛使用。在美国，每年仅进行PICC置管的患者就约有430万[4]，而超过5万患者发生导管相关并发症[5]。故如何协助患者有效规范地进行导管管理已成为近年来的研究热点。目前，国内研究多集中在如何为中心静脉置管患者提供规范维护，减少并发症的发生，而对置管患者的管理方式关注不够。信息化管理是指现代网络搜索引擎技术、数据库技术、数据存储及查询技术、媒体视频点播技术等与管理概念的融合应用，包括对导管相关并发症进行全面有效的监测、评估、分析和预测，并提供相关指导、咨询，对于帮助患者按时、规范地进行导管维护，建立健康行为，保证患者带管期间的安全，减少非计划性拔管，节约医疗资源具有重要意义。本文就信息化管理在中心静脉置管患者中的应用进行综述，旨在为医务人员开展信息化管理提供借鉴。

1 研究现状

1.1基于数据库的中心静脉置管管理干预 1998年美国Leslie Soderberg等[6]联合肿瘤科、胃肠外科、血液科、管理、信息科等人员创建了一个CVC数据库。其共通的数据库实现了医务人员对置管患者信息的追踪、传输及不良事件的上报，通过对CVC置管信息的收集与整合，为患者提供个性化的护理。一旦患者发生导管相关性感染、机械性静脉炎、导管相关静脉血栓等并发症，该数据库会自动提供相应处理措施建议，并要求医务人员填报干预结果，以达到改善护理质量的效果。

鉴于目前暂无统一的数据库收集PICC置管患者的置入、维护信息，用于改善PICC置管患者管理的有效措施亟待提出。Girgenti等[7]探索了一个基于Web的PICC管理数据库。该数据库实现了不同地区医院间的PICC数据共享，可通过任意一台接入互联网的电子设备进行访问，在床旁就可进行患者置管信息的录入及相关信息的输出。医务人员通过该数据库，可获知患者的置管、使用、维护等信息，且通过数据库对置管信息的系统处理，为医务人员提供可量化的数据，有利于完善目前导管管理制度，为中心静脉置管维护及管理过程提供基于循证的最佳实践信息，为 PICC 置管患者提供基于循证的安全保障，具有良好的社会及经济效益。针对导管相关并发症发生率高、患者参与管理意识不强，澳大利亚Chen等[8]开发了基于数据库的PICC信息收集系统。通过收集复杂的临床数据，为患者准确找出个性化的护理措施，指导患者做好PICC维护，并达到制定标准化PICC护理流程的目的。唯一不足的是，该系统的结局指标中没有关注PICC相关静脉血栓的形成。

1.2基于应用程序的中心静脉置管管理干预 近年来，随着电子信息技术的快速发展，在手机上安装应用程序用于患者的管理，成为电子健康发展的重要技术手段。世界卫生组织将移动医疗定义为:通过移动设备，如手机、患者监护设备、平板电脑等其他无线设备进行医疗和健康管理[9]。利用智能手机应用程序(APP)帮助医务人员了解患者置管及维护情况，协助患者即时了解导管维护相关信息以及将储存在智能手机里的数据传输至医务人员，实现远程管理，已成为近年来的发展趋势和方向。根据PICC置管患者有延长带管时间和减少导管相关并发症的需求，R.Scott Evans等[10]利用EMR(Electronic medical record EMR)开发出应用程序“PICC-DVT monitor”。该程序允许医务人员每日追踪、记录置管患者的血管情况，并自动评估患者是否有发生导管相关静脉血栓的危险因素，可为医务人员提供患者血管情况和实时位置信息，便于向患者提供相关指导和干预措施。研究结果显示：该程序的阳性预测值为98%，灵敏度为94%，特异度为100%。Stephan等[11]研发出一款针对带管出院患者的手机APP，可为患者提供实时反馈和指导，最终提高自我管理能力。 在我国，为了推进乳腺癌PICC带管患者的延续护理，陈育红等[12]设计的“云病房”APP，包含置管患者一般情况、置管资料、病历模板、会诊模块、随访方案、患者教育等模块，并且该APP直接与患者的病历和影像检查资料连接，出现任何异常情况，静脉治疗团队会综合评估患者病情、检查结果及导管情况给予个体化针对性处理。研究结果显示：随访管理6个月后，患者自我管理能力和导管维护依从性有明显提升，导管不良事件和导管并发症有所减少，提高了患者导管自我管理能力。基于应用程序的导管护理以操作便捷、内容丰富(图片、视频、音频)、经济高效等优点被越来越多的患者所接受。

1.3基于社交媒体的中心静脉置管管理干预 近年来兴起的社交媒体作为人们相互交流、分享经验的平台，具有公开性、参与性、交流性等特点。电话、微信、微博等工具因其用户基数庞大、使用成本低廉等特点被广泛应用于医疗卫生服务体系，为患者提供护理支持。电话随访因其经济、实用、简单等优势在国内外被广泛使用。美国一项通过PICC管理团队与患者联动的随访研究，取得了良好的效果[13]。Greene等[14]通过电话对置管患者进行随访研究，监测患者的症状和体征，及时发现导管相关并发症的危险因素，以便对患者采取相应的预防措施，最终降低了导管相关静脉血栓发生率。QQ、微信、微博、论坛等凭借其操作简单、内容丰富、信息传播迅速等优点在我国广泛使用。伍晓莹等[15]利用微信公众平台探索了一种新的延续护理方式，打破了时间空间的限制，满足患者及其家属对导管管理相关知识的需求，指导患者做好导管维护，提高患者导管管理能力，降低导管相关并发症，进而提高患者的生活质量。就医务人员而言，微信公众平台增加了医患沟通，便于及时了解患者的病情变化。闻曲等[16]建立了PICC护理博客，通过博客分享导管护理相关知识，搭建了医患在线交流平台，增加了患者的积极性和主动性，也为医务人员的学术交流提供了更为便捷的途径。未来加强多学科团队合作、规范管理流程、完善管理后评价，探索适合我国的导管管理方案是进一步研究方向。

2 信息化管理的效果

2.1提高工作效率 Broadhurst等[17]在WoCoWA(World congress of vascular access)的支持下开发了一个应用程序，着重于管理导管相关的皮肤感染，研究结果显示，该程序提高了医务人员的工作效率及管理信心，96%的医务人员表示会优先使用该程序对患者进行管理。陆海燕等[18]依托医院信息化平台，设计并应用血管通路管理系统对患者进行管理后发现，PICC 置管手工记录由平均3 min 降至0.3 min，各类导管常规维护记录平均仅需10 s。分析原因在于信息化管理模式实现了无纸化、网络化办公，实时对患者信息进行采集、录入和存储，便于医务人员及时搜索所需信息，并灵活处理。

2.2减少导管并发症，降低非计划性拔管率 Ma等[19]对36篇文献的系统评价显示，使用手机应用程序进行信息管理的患者，其自我护理能力显著高于对照组。束寒玲等[20]对肿瘤PICC带管患者通过电话回访3个月后发现，与常规出院护理组患者相比较，医务人员通过电话随访的患者其导管相关并发症及非计划拔管率显著下降。分析原因在于信息化管理模式使得患者即使出院也能及时有效地接收延续性照顾，强化导管维护知识，避免导管相关并发症的诱因，同时医务人员可对监测到的异常症状和体征及时进行干预，从而减少导管并发症，降低非计划性拔管率。

2.3提高患者依从性 研究[21-22]表明，50%的非计划拔管率与依从性较差有关。袁惠萍等[23]通过手机对干预组带管患者提供健康教育和咨询服务，患者需每天监测穿刺部位情况以及进行置管侧肢体的功能锻炼，并回答系统为其设置的问题，1个月以后，干预组每日监测穿刺部位、活动锻炼以及按时回医院进行导管维护的依从性均高于对照组。分析原因在于信息化管理模式通过患者实时接受及反馈信息，很大程度上缩短了医患之间的距离，加强了医患沟通，增加了患者对医务人员的信心，使患者更好地掌握导管维护相关知识，进而提高依从性。

2.4提高生活质量 Yamada等[24]经过一年的随访发现，使用信息化进行管理的患者，其满意度达94%，高于使用传统方式进行随访的患者。Hill等[25]也得出相似结论。有研究[15]发现，利用微信平台对PICC带管出院患者进行延续护理，患者能将症状和体征实时报告给护士，护士则持续对其提供的信息进行收集、整理和分析，如发现导管相关并发症征兆，通过网络平台通知患者及时复诊、改变不良生活方式，以延长带管时间，减轻不适症状，从而提高患者的生活质量。

3 存在的问题

3.1针对人群问题 信息化管理要求患者具备相应的知识文化水平。对患者而言，针对的人群主要是具备一定知识文化的青中年人。而对于一些年纪较大、知识文化水平不高的患者往往需要家属的参与和帮助，导致信息化管理存在一定局限。故临床在为患者提供文化一致性照护时，要结合科技、宗教和哲学、亲属、文化价值观、生活方式、经济、教育等因素,充分考虑不同类型患者的特点,有针对性地制定护理措施。而对医务工作者而言，由于使用信息管理工具进行数据录入时间较长，可能造成医患沟通不足。Jr等[26]的研究发现,医务工作者可能会将43%的时间花在数据录入上，只有28%的时间与患者沟通。

3.2管理流程问题 目前，国内外各医院对置管患者的信息化管理尚无统一标准，缺乏专业的研发机构，信息系统的开发水平参差不齐；通过社交媒体进行管理时，可能由于临床工作繁忙而中断；对收集的信息缺乏统一的记录管理标准，且缺少对管理效果的评价，没有持续跟进管理期间信息接受效果，没有对患者进行延续性的评价和监督。因此，需建立专业研发团队，制定行业管理标准，线上线下医疗体系同时进行改革，以保证管理流程的权威性、规范性和有效性。

3.3数据保护问题 在大数据时代，越来越多的医疗服务过程中会涉及患者的隐私数据。Balestra等[27]的研究显示，电子档案不仅会影响患者的治疗，而且会造成患者隐私不可避免地暴露。在中心静脉置管过程中，需要对患者进行皮肤消毒、置管后穿刺点换药及观察，均有可能造成患者身体隐私暴露；患者穿刺过程中的影像数据可传输至医院电子病历系统以供病房护士掌握，但信息资料的共享程度越高，患者隐私泄露的范围越广；临床教学过程中，非本院医务人员进行参观，同样也会致使患者隐私遭到泄露。王强芬[28]提出，在医疗大数据时代下，应建立面向患者的隐私保护访问控制系统。因此，加强技术保护，合理利用数据加密技术，不断完善相关制度，定期对信息管理工具进行检查更新，按时组织医务人员进行教育培训，防止患者信息泄露，值得深入研究。

3.4知识产权问题 随着互联网的高度普及，信息平台存在知识产权侵权风险。QQ、微信、微博发布信息灵活多样，评论方便，随意性强，更容易发生非法转载、盗版视频、山寨资源等问题。且因为网络环境下信息的公开化、数字化等特点，使得侵权行为难以制止，对侵权的制裁难以执行。因此，规范信息书写，采用技术手段保护，妥善解决侵权问题，也是信息化管理在带管患者中应用要面临的问题之一。

综上所述，在目前“互联网+医疗”背景下，利用新兴技术对患者进行长期有效的导管护理和病情监测，实现“无缝护理”的同时保证“同质护理”，进而达到保证患者安全、提高患者自我管理能力、节约医疗资源的目的，是未来导管信息化管理的探索方向。此外，政府及卫生行政部门应鼓励信息化管理模式的推广，成立信息管理系统的研发团队，完善配套设施及网络基础覆盖，加强对医务人员的培训，对于中心静脉导管的信息化管理至关重要。目前，我国信息化管理模式所针对的带管患者数目众多、年龄跨度大、文化水平参差不齐，而移动设备配置不足，数据的挖掘、应用及保护压力大，使平台的使用及推广存在一定的局限。针对以上问题，进一步探索适合我国国情的信息化管理系统很有必要，这也是我们今后继续研究的方向。