提高儿童结核病诊治的认识并加快规范化进程

孙琳 申阿东

儿童结核病是当前结核病防控工作的重点，也是难点。儿童结核病由于临床症状不典型、实验室检查困难，存在很大比例的漏诊和误诊。同时由于儿童患者治疗的依从性及社会经济问题，抗结核药物治疗的接受率和完成度也不理想。尽管近年来儿童结核病已经得到了越来越多的重视，国内外也制定和颁布了一系列的指南、规范和共识等用于提高儿童结核病的诊断和治疗。但是当前全社会甚至医护人员对儿童结核病诊治的认识水平和规范程度都有待加强。因此，组织撰写了本期关于儿童结核病诊治的一组论文，呼吁大家重视儿童结核病，提高对疾病和儿童人群的关注度。

儿童结核病专业的建设

儿童结核病专业的建设面临的困境之一就是专业医师和专业机构的缺乏。尽管国内部分结核病或胸科医院已经陆续建立儿童或学生结核病病房，但是受到病床数量和儿科医师数量的限制，儿童结核病患者的收治仍然面临短板和瓶颈。余刚等[1]对浙江省儿童结核病诊治现状的调查显示，尽管各地市均有卫生主管部门规定的结核病定点收治机构，但11个地市中仅有3个地市的结核病患儿收住在儿童医院或者儿科，在其他地市则收住在成人科室；即便如此，小年龄儿童或者开放性结核病儿童仍需要二次转诊，大部分结核病患儿一旦确诊需要进一步转到上级医院或者专科医院治疗。该研究报告呈现的数据只是我国儿童结核病诊治现状的一个缩影。儿童结核病收治机构少，转诊缺乏“绿色通道”或“直通车”，在一定程度上导致儿童结核病无法得到及时有效的治疗。

同时，儿科医护人员对结核病的诊治水平和防控策略的认知水平需要提高。在浙江省的此次调查中，尽管儿科医护人员表达了强烈的接受结核病知识培训的需求，但接受过结核病知识培训者仅占调查人群总数的43.7%[1]。同时对结核病防控策略的知晓率普遍偏低，例如很大部分的儿科医生对于结核病的分类及分子生物学检测方法可以作为结核病确诊依据等并不明确[1]。由此可见，开展儿童结核病医生的专科培训，提升儿科医生对结核病的诊治水平也是当前亟需解决的问题。

国内外儿童结核病指南和规范的质量

为了规范儿童结核病的筛查、诊断、治疗和管理等，包括WHO在内的国内外组织和机构颁布了儿童结核病的共识和指南。指南通过对循证证据的系统评价，给儿科医师和结核病管理者提供科学的推荐意见和管理流程，指南的制定有助于儿童结核病医生在临床实践中做出恰当的诊治和管理选择。而关于这些指南或共识的质量如何尚缺乏系统的评价。北京儿童医院的Wang等[2]采用AGREE Ⅱ和RIGHT工具对来自WHO及西班牙、意大利、中国、美国等国家和组织颁布的25篇指南的方法学质量和报告质量进行了科学的量化评价，结果发现关于儿童结核病的临床实践指南质量异质性明显，指南参与人员、制定的严谨性和应用性领域的质量评分较低。本次重点号中，王泽明等[3]针对儿童结核病临床实践指南的现状进行了初步的总结，从指南的发布特征、指南质量和指南内容等方面分析了当前指南的现状和局限性，探讨其改进策略，为增强指南在儿科临床的应用，以及今后制订我国儿童结核病的管理指南提供一定的参考。该文通过总结指出，当前关于儿童结核病指南的发布者多集中于结核病低负担国家，结核病高负担国家应积极研发或改编适合自身实际医疗状况的儿童结核病指南；25篇指南中仅14篇基于循证制定，仅13篇采用了证据评级方法；指南平均方法学质量不高(平均AGREE Ⅱ得分：50.5%)，指南的报告质量较低(平均报告率为27.6%)；在对6篇指南中的70条推荐意见的总结中发现高达70%的推荐意见基于低水平和极低水平证据(分别为24.3%和45.7%)，提示目前仍缺乏儿童的高水平研究数据。

我国儿童结核病及潜伏性结核感染(latent TB infection，LTBI)诊治的规范和策略

近年来，我国也将儿童结核病的管理作为重点工作。出台了《“十三五”全国结核病防治规划》《学校结核病防控工作规范(2017版)》《WS 288—2017 肺结核诊断》《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》《中国结核病预防控制工作技术规范(2020版)》等，从国家和政府的层面积极倡导政府领导、多部门合作和全社会参与，共同开展包括儿童结核病在内的防治工作。同时，儿童和学校结核病领域的专家也积极行动，陆续发表了《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》[4]、《儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识》[5]等，也有助于推动儿童结核病的规范管理。

《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》[4]提出了学校密切接触者的筛查方案，对15岁以下的密切接触者，应先进行症状筛查和LTBI 检测。对筛查发现的肺结核可疑症状者或结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)强阳性者或γ干扰素释放试验(interferon-gamma release assays, IGRA)阳性者再进行胸部X线摄影(简称“胸片”)检查。《儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识》[5]也建议对有病原学阳性结核病患者密切接触史的、免疫功能抑制等LTBI的高风险人群进行早期筛查。根据WHO[6]的筛查指南， TST和IGRA均可用于儿童LTBI的筛查。因此，结合我国国情和实际实施过程中的社会经济效益等，目前的策略包括：以TST为主，采用IGRA对TST阳性结果进行进一步确认的两步法策略；在经济条件和医疗机构条件允许情况下或者不适宜行TST情况下，选择IGRA策略。高磊等[7]结合国内外筛查策略及我国现有国情，提出了“结合筛查对象的暴露风险分级选择筛查技术” 的学校结核病筛查策略，即在密切接触者筛查工作中可同时使用TST和IGRA以提高敏感度，减少假阴性，尽可能发现潜在患者和预防干预目标人群，以有效控制学校疫情；在常规入学体检工作中可结合当地实际条件选择TST-IGRA两步法以提高特异度，减少假阳性，在控制成本的前提下尽可能准确界定患者发现的目标人群、提高工作可行性。由于儿童人群身体机能、社会生活环境等的特殊性，同时目前也缺乏大样本儿童数据的支持，我们今后仍需要进一步系统地研究儿童结核病和LTBI诊治与防控的工作路径。

儿童结核病的特点和诊治

与成人结核病相比，儿童结核病在发病、临床表现、诊断及治疗等诸多方面有很大差别。由于儿童免疫系统发育的阶段性特点，儿童初次感染结核分枝杆菌后，容易导致多系统受累，易于发生血行播散、结核性脑膜炎等重症结核病，因此罹患肺外结核的比例较高。北京儿童医院Wu等[8]对2002年至2010年北京儿童医院收治住院的1212例儿童结核病的疾病类型进行了分析，发现肺外结核患者的占比达54.0%，其中以结核性脑膜炎、血行播散性结核病的占比最高。Marais和Schaaf[9]对儿童结核病和成人结核病的特点进行了系统的总结，其中包括成人以肺结核为主，儿童则以原发性肺结核和肺外结核往往均较常见，并且儿童疾病累及系统多；给予及时有效的治疗后成人结核病往往预后很好，而儿童由于细菌载量低等问题往往延误诊断导致疾病播散，如发生结核性脑膜炎等；成人难以明确是获得性耐药还是原发性耐药，而儿童则以近期传播导致的原发性耐药为主。

结核性脑膜炎是最严重的肺外结核，并发症、病死率及后遗症也是最严重的，在存活的患儿中发生神经系统后遗症的比例很高[10]。但儿童结核性脑膜炎由于临床特点不典型，存在诊断困难及预后不良等问题。此外，儿童结核病也可以累及消化系统、泌尿系统，甚至累及生殖系统。针对这些问题，本期重点号同时对儿童肺外结核和耐药结核病的临床特点和治疗进行了总结, 包括对儿童结核性脑膜炎和泌尿系结核患儿的临床特点和预后影响因素分析、儿童腰椎结核和结核性渗出性胸膜炎的治疗效果、儿童及青少年结核病耐药特点、播散性卡介菌病患儿的免疫特点等。

结 语

我国儿童结核病和LTBI已经得到了越来越多关注和重视，陆续颁布的诊治与防控规范和指南为当前儿童结核病的防控工作指明了方向。但是，我们今后仍需要进一步优化儿童结核病和LTBI诊治与防控的管理路径，制定高质量的儿童结核病管理指南。同时也应该加强医护人员、结核病管理人员，乃至社会公众对儿童结核病的认识水平。

儿童健康是全民健康的基石，是衡量社会文明进步的标尺，也是人类健康可持续发展的前提。衡量一个国家发展水平的四大重要指标——人均期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率，就体现出了儿童健康在全民健康中的重要地位，也体现出了国家对儿童健康的重视程度。结核病作为严重危害儿童健康的疾病之一，科学防控、早诊断、早治疗、有效管理对于消灭儿童结核病、提高儿童生存质量具有重要的意义。