微创锥颅钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床治疗效果

曹伟

河南渑池县人民医院 渑池 472400

颅脑外伤是神经外科常见的严重疾病，多由直接或间接暴力导致；颅内血肿是颅脑外伤中最严重的继发性病变，占重型颅脑外伤的40%～50%，其中40%为硬膜下血肿[1-2]。急性和亚急性硬膜下血肿多因脑皮质血管破裂所致，慢性硬膜下血肿(CSDH)的发病机制和出血来源尚不完全清楚，但绝大多数有轻微头颅外伤史，多见于老年人，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，有厚薄不一的包膜。对有症状的CSDH患者，应首选钻孔置管引流术治疗[3]。2017-05—2019-05间，我们对78例CSDH患者采用微创锥颅钻孔引流术治疗，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组78例患者中，男48例、女30例；年龄50～70岁,平均61.4岁。均根据病史、临床表现，以及头颅CT和MRI检查结果确诊。有明显轻微外伤史70例(≥21 d)，无明确外伤史8例。首发症状为头晕、头痛者54例,恶心、呕吐者12例,一侧肢体不同程度偏瘫27例，记忆力不同程度减退18例。双侧26例,单侧52例。根据多田公式估算血肿量为(79.60±30.2) mL。均有中线结构移位或脑占位病变。排除标准:(1)合并严重循环、血液或内分泌等系统疾病及肝、肾功能不全等疾病。(2)恶性肿瘤。(3)妊娠或哺乳期妇女。

1.2治疗方法[4]术前完善影像学检查,明确出血位置、范围及血肿密度。术区常规剃去头发，CT显示血肿最厚部位的之体表投影为锥颅点，注意避开中央区和语言区。消毒、铺巾，1%利多卡因锥颅点局部麻醉。骨锥钻快速穿透颅骨及硬膜,拔出骨锥钻后沿锥孔将直径约4 mm硅胶引流管置入血肿腔的适当位置。单侧经一边锥颅钻孔引流加等渗盐水冲洗。双侧经两边锥颅钻孔引流加等渗盐水冲洗。反复冲洗血肿腔，直至流出的液体清亮为止。引流管固定后接引流袋,术后根据引流速度及引流量将引流袋调整在适当高度。采用低枕平卧位 ,避免应用高渗脱水剂，是血肿腔自然闭合[5]；通过补液等措施促进脑组织复位。24 h后复查头颅CT,根据血肿残留情况,将尿激酶1万U用5 mL生理盐水稀释经引流管注入血肿腔,夹闭24 h后开放引流,1～2次/d。 动态CT检查了解血肿清除和脑组织受压情况，血肿排空满意,引流液变清亮,中线结构复位后,即可拔管。

2 结果

本组78例患者均1次微创锥颅钻孔引流成功。手术时间为(34±10.1)min,术后颅内积气量(5.6±3.2)mL,术后引流时间为(3.92±0.38)d，术后住院时间为(10.20±2.18)d。住院期间未发生死亡病例及脑组织损伤、继发性颅内血肿、张力性气颅、脑梗死等并发症。患者出院后均获6个月随访。1个月时复查头颅CT，复发3例，再次采用微创锥颅钻孔引流术并联合阿托伐他汀钙片治疗[3]。3个月时复查头颅CT，脑组织均膨胀良好。末次随访复查，未见血肿复发，患者神经系统功能均恢复正常。

3 讨论

慢性硬膜下血肿患者由于脑组织长期、慢性受压迫，往往因病理性脑萎缩而出现慢性颅内压增高症状、记忆力减退、智力和精神异常，以及病灶症状[6]。对出现症状的患者，一旦确诊，应给予手术治疗。标准去骨瓣骨瓣手术创伤较大，并发症较多，目前仅用于复发性的、机化的，以及移位脑组织复张困难的患者。传统锥颅钻孔引流术在局麻下进行，创伤小，能直接解除血肿对脑组织的压迫，迅速解除患者神经功能缺损症状等，手术适应证更宽。但对于血肿压迫时间较长、脑组织生理萎缩的老年患者，传统锥颅钻孔引流术后脑组织膨起不良，易出现继发性颅内出血、张力性气颅等并发症和血肿复发。本研究采用微创锥颅钻孔引流术，其主要优势有：(1)切口微小，不需要切开硬膜，术后的颅内积气量小于常规钻孔引流患者，从而有利于减少术后血肿复发的风险。(2)操作简单容易掌握，手术风险相对较低、安全、可靠。(3)当患者出现脑疝而危及生命时，在床边即可急诊实施手术，有利于提升抢救成功率。(4)在较密闭的环境下完成手术，术后颅内积气量少，降低张力性气颇及颅内感染的发生率低。(5)无须特殊的手术器械，尤其适合在基层医院开展。

实施应注意[7-8]：(1)轻柔进行手术操作，置管位置得当，冲洗彻底；关颅前将硬膜下积气排出。(2)由于存在复发的风险，术后需动态做好CT或MRI检查。若有血肿残留，可在血肿腔注入尿激酶溶解血肿。如复发，可再次实施微创锥颅钻孔引流术并联合阿托伐他汀钙片治疗，以巩固效果。(3)若频繁复发，应予以骨瓣开颅手术，将硬脑膜连同与之粘连的血肿外膜一并剪开,尽可能将增厚的包膜切除, 清除血肿并妥善止血。通常不需要切除血肿包膜的脏层,以免造成皮质损伤。同时保护蛛网膜的完整,以免造成局部积液。