双乳晕入路完全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除12例临床分析

李帅 师丙帅 吴海滨 张冠男 张宗帆 湛喜梅 刘静 吴名一

河南大学第一附属医院甲乳外科 开封 475001

原发性甲状旁腺功能亢进症(甲状旁腺功能亢进)是由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌分泌大量甲状旁腺素进入血液循环中作用于骨、肾和小肠，而引起高血钙低血磷等一系列钙磷代谢紊乱的内分泌外科疾病。主要的临床表现为易发生骨折和(或)肾结石，以及关节疼痛、腹痛、消化性溃疡和神经精神症状，严重影响患者的身心健康和生活质量。故一旦确诊，应予以手术治疗。对于甲状旁腺腺瘤所引起的甲状旁腺功能亢进，由于多为单发，故腺瘤摘除术可获良好的效果[1]。近年来，随着腔镜技术的成熟和器械的更新，腔镜手术以其安全、有效，而且美容效果好等优势，已广泛用于甲状腺及甲状旁腺腺瘤切除术，并取得了良好的效果[2-3]。2016-10—2019-07间，我科对12例甲状旁腺腺瘤所引起的甲状旁腺功能亢进患者，实施双乳晕入路完全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术，效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组12例患者均为女性，年龄29～72岁,中位年龄43岁。病程为7个月～4 a。泌尿系多发结石 4例，多次长骨骨折3例，焦虑、失眠2例，关节或肌肉酸痛 2例，腹痛、腹胀、便秘1例 。实验室检查：血钙>2.75 mmol/L，血清甲状旁腺素(PTH)>80 ng/L，24 h尿钙排出量>5.2 mmol。定位检查：超声、CT检查,99Tcm核素扫描均提示甲状旁腺单发腺瘤。位于甲状腺背侧右下5例 ,右上 2例，左上2例，左下3例。直径2～4 cm，超声引导下穿刺活检明确诊断为甲状旁腺良性腺瘤。

1.2方法

1.2.1 手术方法 参照赵洪远等[4]报道的全乳晕入路甲状腺腔镜的手术方法，分别于右乳晕12～2点、左乳晕10～12点及右乳晕9～10点，环乳晕做0.8～1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm弧形切口，行常规三孔法施术。在显示器直视下以胸锁乳突肌、锁骨头为标志，用电钩或超声刀从胸前区游离进入颈前区。在颈阔肌深面游离皮瓣建立CO2操作间隙，外缘达双侧胸锁乳突肌内侧缘，上至甲状软骨上方。CO2压力维持在6～8 mmHg。切开颈白线，牵开颈前肌群，沿甲状腺外科被膜钝性分离甲状腺。在甲状腺体内注入0.3 mL纳米碳，染黑者为甲状腺及淋巴结，不染黑者为旁腺。结合术前影像学定位及术中超声扫查结果，确认腺瘤部位。贴近腺瘤包膜应用超声刀钝性加锐性完整切除甲状旁腺腺瘤。将腺瘤放入标本袋内由观察孔取出。冲洗创腔，严密止血，放置引流管由操作孔引出，皮内缝合乳晕切口。

1.2.2 注意事项 (1)对于位置表浅及直径<2 cm的腺瘤，无须显露喉返神经；否则应常规显露喉返神经，以避免损伤。对位于甲状腺背侧的上极的腺瘤，可紧贴甲状腺上极处理血管并切除部分甲状腺上极，以充分显露腺瘤，以免损伤喉上神经。(2)患者入室前检测PTH，在肿瘤离体后30 min复查PTH， PTH小于入室前值的二分之一，证明切除的甲状旁腺瘤是责任腺瘤，无须再探查其他旁腺。

2 结果

本组12例患者均成功完成双乳晕入路完全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术。手术时间120～180 min, 术中出血量5～20 mL。术后未发生出血、声嘶、呛咳、皮下积气(液)，以及术区感染等并发症。3例患者术后48 h内出现面部和手足麻木,血钙测定值均<2.0 mmol /L。静脉注射10%葡萄糖酸钙后24～48 h后逐渐缓解，血清钙恢复正常。引流管均于术后72 h内拔除,术后第5～7天痊愈出院。术后随访6～24个月，实验室检查结果均在3个月内恢复正常。2例患者甲状旁腺功能亢进的症状、体征于术后 1个月消失，5例于3个月消失，3例于6个月消失，2例患者正在随访中。无1例复发。

3 讨论

3.1甲状旁腺腺瘤的治疗原则甲状旁腺腺瘤是引起甲状旁腺功能亢进的主要原因，约占甲状旁腺功能亢进的92%，腺瘤切除术是最有效的治疗方法，可选择常规开放术式或腔镜术式[5-6]。随着社会的进步，科学技术的发达，腔镜手术因符合人们对外科手术“完全切除病灶、最小的创伤、最大的功能保护，以及最佳美学视觉”的要求，目前已逐步应用于甲状腺或甲状旁腺的手术中，主要有胸乳、全乳晕及经口腔前庭等手术径路[7-9]。近年来，我科对12例甲状旁腺腺瘤所引起的甲状旁腺功能亢进患者，实施双乳晕入路完全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术，亦获得了满意的效果。

3.2双乳晕入路完全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术的要点

3.2.1 建立人工操作间隙 甲状旁腺无自然腔隙，在建立人工操作间隙时须特别注意：(1)乳晕皮肤切口应越过浅筋膜达深筋膜层，用特制游离棒紧贴胸筋膜的浅面在疏松的皮下组织内建立隧道。过深易进入乳腺组织或损伤胸大肌，过浅可导致皮下脂肪液化、皮肤瘀斑，甚至皮瓣坏死。(2)开展初期应使用膨胀液，以减少渗血和易于剥离；技术熟练、能找准游离平面后，可以不用。(3)保证人工操作间隙的足够范围，以便准确寻找并完整切除腺瘤。(4)防止胸、颈部皮肤热损伤、创腔出血、喉返及喉上神经损伤。

3.2.2 寻找和切除甲状旁腺腺瘤 腔镜手术不能利用触觉来寻找腺瘤，故不易发现甲状腺内的甲状旁腺腺瘤，也不易以甲状旁腺的硬度判断其是正常腺体或腺瘤。在甲状腺腺体内注入纳米碳，有助于术中甲状旁腺的辨认；根据术前超声扫查的体表标记，结合体外触摸、镜下直视和触觉综合判断，必要时采用术中超声扫查，不难确定腺瘤的位置和找准腺瘤。肿块较大时用丝线从体表穿入，助手拉紧丝线将肿瘤牵引，以利于切除。显露困难时可切除少部分甲状腺组织，确保完整切除腺瘤。

3.2.3 喉返及喉上神经的保护 我们认为直径>2 cm的甲状旁腺腺瘤与喉返神经的正常距离一定有变化，有可能紧贴或粘连，应利用腔镜视野放大的优势按传统方法显露喉返神经，避免喉返神经的损伤。若腺瘤位于甲状腺背侧的上极，需将甲状腺及腺瘤向外下牵拉，或切除部分甲状腺上极腺体组织，紧贴腺瘤表面自下向上游离，一般无须显露喉上神经，但要避免超声刀的热损伤。

3.2.4 腺瘤切除成功的标准 甲状旁腺的数目及位置不定，一般密附于甲状腺两叶的背面，为4枚。因为PTH的半衰期为20 min，故在肿瘤离体后20～30 min 后测定 PTH 值，若小于入室前值的二分之一[8]，提示腺瘤切除成功，可以不做冷冻切片。否则需要继续探查有无其他异常的旁腺。