先天性白内障手术治疗及视力康复研究进展△

田霞 段国平

(湖南师范大学附属第一医院眼科 长沙 410005)

先天性白内障是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊，是一组严重的致盲眼病。目前全世界先天性白内障患病率约为4%,我国患病率约为0.5%[1]。现有的数据表明，全世界大约有150万儿童因先天性白内障造成低视力或盲，新生儿中每10 000人患病数为2.2～3人[2]。先天性白内障防治任务艰巨。手术治疗是目前先天性白内障最有效的治疗手段，但由于小儿视觉系统尚未发育成熟、屈光状态不稳定等因素，其治疗较成人白内障更为复杂。

1 手术治疗

1.1 手术时机的选择 先天性白内障发生在视觉发育敏感和关键时期，一般认为是出生后2～3个月。若此阶段未行手术干预，异常的视觉刺激引起外侧膝状核及纹状核皮质结构和功能异常，导致严重甚至不可逆的视力丧失和永久性眼球震颤。关于先天性白内障手术最佳时机的争论仍然存在。一些研究认为，推迟先天性白内障手术会降低弱视治疗及视觉功能重建的效果[3]，提倡手术越早越好。然而，最近的研究表明，早期手术与继发性膜形成和无晶状体性青光眼的发展相关[4]。

大多数眼科医师认为先天性白内障手术时机在4～8周龄之间[5]。现有证据表明，对于致密的单侧白内障而言，关键时期是在6周龄之前[6]。有研究[7-8]发现在出生后6周内行手术的患者术后视力优于出生6周后接受手术者。双侧白内障关键时期在10周龄。有研究[9]发现双眼致密性先天性白内障患者手术时机每延迟3周，视力将减少0.1 Log MAR。

1.2 手术切口的选择 手术切口常用经巩膜隧道切口和经角膜隧道切口，由于巩膜切口术源性散光小、前方稳定性好、缝线刺激小、眼内感染机会少等优点，巩膜隧道切口更常使用。 由于小儿巩膜较软、弹性较大等特性，切口较难自愈，常需缝合。

1.3 囊膜处理 手动连续环形撕囊因其具有呈现光滑圆形边缘、防止囊膜撕裂等优点，仍是目前白内障撕囊金标准，但由于婴幼儿晶状体囊膜较厚且具有弹性的特性，撕囊时容易造成撕裂，使得连续环形撕囊较为困难[10]。对于连续环形撕囊困难者，也有报道可选择改良应用玻璃体切割机或射频透热法撕囊，但这两种方法撕囊的边缘不如连续环形撕囊光滑，且不易操作，因此临床上少用。

为克服环形撕囊困难，有研究者进行了不同的尝试，但仍不能创造良好中心、完美尺寸的囊膜口。2010年美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准了飞秒激光在成人白内障手术中的使用，激光的精确度可以安全地行良好中心和完美尺寸的前后囊切开术[11]，而且与手动连续曲线撕囊术相比，具有更好的囊膜稳定性和更少的囊袋收缩等优点。一些研究也证实飞秒激光在患儿手术中的应用是安全有效的。但有研究发现患儿在飞秒辅助的撕囊术后出现与患儿年龄呈负相关。且与儿童晶状体囊膜弹性特质相关的囊口扩大[12]，但该研究中飞秒系统的应用还需解决几个围术期的问题，即激光系统需恒定冷却，但移动受限，而儿科全麻术中常需高室温及加热毯，可能会影响激光系统性能[12]。一项研究首次报道了新型移动式飞秒系统的使用，该系统易于安装和应用，可以有效地创建精确的前囊膜切开术，且该设备的移动特性及环境稳定性使得其不会影响围术期的护理[13]。

1.4 后囊膜及玻璃体 后囊膜浑浊(posterior capsular opacification，PCO)是先天性白内障术后最常见并发症。既往文献报道，若保持后囊膜完整，PCO发生率高达50%～100%。一些研究者评估了单纯后囊膜切开，未联合前部玻璃体切除的情况下，PCO发生率高达60%，而玻璃体切除术后报告的视轴混浊( visual axis opacification， VAO)率低于6%。目前后囊膜切开联合前部玻璃体切除术已是先天性白内障患者手术的常规步骤。

前部玻璃体切除术可通过角膜缘或睫状体平坦部进行，有研究发现两种方法之间的结果并无统计学意义。先天性白内障一直使用标准的20 G规格玻璃体切割机，但对于6月龄以下患者来说，20 G大小手术器械太大，可能产生如插入部位角膜混浊，虹膜脱出、玻璃体嵌顿等问题[14]。随着手术器械的发展与进步，23 G、25 G大小机器因其具有切口较小、前房稳定性强、甚至可能无需缝合等优点，在小儿白内障手术中逐渐也有使用[15]。

1.5 人工晶状体植入 小儿白内障术后通常导致无晶体眼，其术后视力一般通过戴镜矫正。随着手术技术及设备的发展，已使人工晶状体植入成为可能，但在人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入时机、IOL材料、IOL度数计算以及其安全性方面仍存在较多争议。

1.5.1 IOL植入时机选择 过去研究认为，由于婴幼儿眼轴的快速增长，<2岁时植入IOL会出现较大近视移位、后囊膜浑浊、炎症反应重等并发症[16]，并认为一期IOL植入并未增加术后视力提高的概率。近年来随着IOL设计、材料、手术技术等方面的发展，先天性白内障患者IOL植入年龄较前有提前趋势。已有研究报道，6月龄～2岁患儿行一期IOL植入术是可行且有效的，能促进术后视力及视觉重建[17-18]。Borghol-Kassar等[19]发现18月龄前行IOL植入的患儿术后视力优于31月龄后行手术的患儿。但也有研究认为1 岁以内的婴儿先天性白内障摘除同时植入 IOL，尽管方法安全可行，但术后存在较大的屈光变化、术后严重反应以及VAO发生率高等问题，不推荐实行[20]。是否植入IOL除了考虑年龄外也需考虑眼球发育情况。肖伟等[21]通过对3月龄内行白内障摘除联合后囊膜切开及前段玻璃体切除术患儿进行随访，分别在6、12、18、24、30月龄时测量眼轴长度，发现婴儿时期行手术者眼轴长于正常人。这也为先天性白内障摘除术后提前植入 IOL 提供了理论依据。

1.5.2 IOL度数计算及材料选择 尽管先天性白内障手术取得了较大进展，但在生物测量和术后眼轴生长导致的屈光变化方面存在许多挑战，这些挑战使儿童的一期人工晶状体植入难以实现。决定在儿童眼中植入IOL所涉及的挑战之一是IOL选择本身，其中包括类型和IOL计算方面[22]。

对于先天性白内障患者IOL计算公式的选择目前尚无共识，成人常用的公式，如SRK II，SRK/T，Holladay 1和Hoffer Q等，也适用于患儿。从IOL材料来说，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)IOL，曾被认为是最合适先天性白内障的IOL，因丙烯酸人工晶体PCO发生率低、术后反应轻等优点[23]，已逐渐被丙烯酸IOL代替。亲水性生物材料具有优异的葡萄膜生物相容性[24]，因为先天性白内障术后炎症反应重，所以亲水性IOL在先天性白内障手术中应用具有重要意义。然而当比较具有相同设计的I0L时，与亲水性IOL相关的优势降低，IOL几何形状对PCO的影响可能比IOL材料更大[25]。具有方形边缘设计的IOL比圆形边缘设计的IOL PCO发生率更低。近年来大热的多焦点IOL，因为其在远、近距离均能提供较好的视力[26-27]，在儿童中的应用具有极大的吸引力，但存在较大争论，争论的焦点是弱视的治疗及多焦点晶体引起的重影以及眼轴增长所带来的屈光性变化[26, 28]，并且其在儿童中的使用尚未经临床试验认可。

VAO是先天性白内障患者术后最常见的并发症，许多医师正在寻找对抗VAO的方法。使用蒸馏水或5-氟尿嘧啶灌注囊袋，并选择性破坏赤道晶状体上皮细胞(lens epithelial cell，LEC)的密封胶囊灌注装置似乎是一种消除VAO的有效方法，但仍未进入临床用途。Tassignon教授设计了一种名为袋入式(bag-in-lense，BIL)的IOL，其形状像双凸透镜，中央圆形光学元件和周围的圆形赤道凹槽。赤道凹槽分为前唇和后唇，设计用于夹住晶状体囊，可防止IOL倾斜和移位[15]。最突出的优点是LEC被隔离在两个小叶之间，从而避免了VAO。由于没有LEC迁移，因此不需要玻璃体切除术，使用这种IOL的长期研究中显示出非常有利的结果[29]。一项研究介绍了一项新技术，即进行较小的偏心撕囊术，囊袋内保留的晶状体上皮干/祖细胞再生形成具有屈光力和调节能力的双凸透镜结构，在术后3个月时，视轴仍保持清晰，视力明显高于无晶状体眼治疗组[30]。这种技术前景可观，但仍需更长期及更大规模的研究。

2 术后视力康复

2.1 无晶状体眼治疗 过去，儿童白内障手术都会导致无晶状体眼。几十年来，婴儿无晶状体眼的标准治疗方法是无晶状体眼镜。 框架眼镜具有普遍、价格便宜、容易更换等优点，但框架眼镜对婴儿来说过重，不适合佩戴，而且会引起周边变形并限制视野；在某些情况下，由于眼镜镜片最大度数受到限制，可能无法提供完全的屈光矫正[31]。

从1959年开始，隐形眼镜用于无晶状体儿童屈光矫正。软性角膜接触镜的初始舒适度很好，婴儿通常能很好地适应这些镜片的佩戴。但使用软性角膜接触镜容易引起角膜缺氧，长期角膜缺氧会引起角膜血管形成、间质水肿和慢性内皮功能障碍等并发症[31]。硬性角膜接触镜透氧性强，具有抗蛋白质及抗脂类沉淀等特性，在屈光矫正的同时可消除周边离焦现象，患儿视力提高的同时又有较好的视觉效果，在一些发达国家已将其作为无晶状体眼屈光矫正的首选方式，但由于依从性差、价格昂贵、需良好卫生环境保障等原因，在发展中国家的应用受到限制。

2.2 弱视治疗 弱视治疗是术后视力重建的关键，应尽早进行。遮盖治疗针对弱视眼长期不视物产生主动性抑制致视力不提高的病因, 通过遮盖正常眼而强迫使用弱视眼来消除抑制, 达到增进视力的目的。Drews-Botsch等[32]使用婴儿无晶状体治疗研究(IATS)的数据，说明整个学龄前儿童的遮盖治疗与改善视力的关系，发现依从性良好的遮盖治疗能较好地提高最佳矫正视力。更有趣的是，这种视力的提高相当于提前大约10个月行手术的视力，这对于错过了最佳手术时间的患者来说非常重要[33]。物理治疗如红光闪烁刺激、光栅刺激等均可提高黄斑区视细胞的感知能力，改善患者注视功能，特别是黄斑细胞发育不良、固视功能差的患者。近年来也有一些神经递质类的兴奋性药物如左旋多巴，应用于弱视的治疗。此外，随着对弱视的视皮层发病机制的进一步认识，有学者开始采用皮质刺激手段来进行弱视的治疗，少数患者的初步结果表明， 该技术可实现持久的视功能改善[34]。

3 结语

防治先天性白内障是 VISION 2020的重点：视力权是一项旨在减轻世界可避免失明负担的全球倡议。目前，白内障摘除联合后囊膜切开及前段玻璃体切除已成为先天性白内障的标准术式。飞秒激光撕囊、袋入式(BIL)IOL以及偏心撕囊结合晶状体再生术等技术的发展及弱视治疗新进展，为先天性白内障手术的发展及术后视力重建提出了新思路。手术治疗只是先天性白内障视力康复中的一部分，术后屈光矫正及弱视训练同样重要，需要临床医师、患儿父母及患儿相互配合，共同努力使患儿术后视力达到最佳。