结扎法治疗痔的研究进展

王芳 贾小强

痔是肛肠疾病中最常见的一种疾病，任何年龄都可以发病[1-2]。有研究表明[3-4]，近年来，随着社会老年化的加快，痔的发病率随年龄的增加而升高，且女性高于男性。痔临床常常表现为肛门潮湿、不适，大便时出血或痔核脱出等症状，严重影响了患者的生活质量。痔治疗方法较多，保守治疗包括饮食调节、药物治疗、注射疗法、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、液氮冷冻等，主要适用于Ⅰ度和Ⅱ度的内痔。当内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度或Ⅱ度内痔伴出血严重者、急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔、症状和体征显著的外痔时，需采取手术治疗。结扎法作为一种经典的手术方式，用于痔的治疗已有两千多年的历史，基于结扎法所发展完善的各种术式也在国内外被广泛应用于临床。故本文就结扎法治疗痔的研究进展进行综述。

一、痔的概念

目前，痔主要分为内痔、外痔和混合痔。内痔主要是指肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变或移位；外痔依据痔组织病理学特点，可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔：混合痔则是内痔与其相应的外痔血管丛的相互融合[5]。

二、痔的发病机制

1. 内痔的发病机制

内痔的发病机制有许多假说，但随着研究的深入，部分假说已逐渐被摒弃。目前的发病机制假说主要有静脉曲张学说、肛垫下移学说、肛垫与动静脉吻合学说。静脉曲张学说认为痔的本质为柔软的静脉团。病因多与直肠黏膜、肛管皮肤下的静脉丛淤血扩张、失去弹性屈曲成痔有关[6]。但有研究证实[7]，痔静脉丛的静脉扩张现象属正常的生理性扩张，且门静脉高压与痔无直接联系，所以近年来静脉学说已逐渐为人们所摒弃。肛垫下移学说认为痔是由于Treitz肌断裂、弹力纤维组织松弛，肛垫失去支持继而出现回缩障碍；肛垫从原本固定于内括约肌的位置向下移位，逐渐发展加重后，可出现间歇性脱垂、持续性脱垂，最终出现内痔脱出等不同程度的临床症状[8]。肛垫区还具有丰富的窦状静脉（动静脉吻合支）。当肛垫受刺激时，动静脉吻合支开闭异常，血量调节发生障碍、痔静脉丛血流量增加，会导致痔体出现充血扩张现象。而此时由于痔区毛细血管网关闭，物质代谢受阻，肛垫局部在缺氧的条件下，组胺等炎性物质分泌增加，造成血管扩张，血液淤滞，组织水肿，血凝块形成等病理改变，严重者可出现局部黏膜坏死、糜烂甚至出血，故而出现便血等症状[9]。

2. 外痔的发病机制

外痔依据痔组织的病理学特点，可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。结缔组织性外痔是在肛缘局部炎症、水肿损伤修复过程中，肛缘皮肤或结缔组织增生而致。而临床上，血栓性外痔最为常见，一般认为病因主要是因肛缘静脉破裂或肛周静脉炎症等，肛缘皮下血液淤滞形成血栓或圆形、卵圆形血块。静脉曲张性外痔是由于内痔反复脱出等原因导致齿状线下静脉丛扩张屈曲而形成的。炎性外痔多因肛缘皮肤受损、感染等原因，导致肛缘局部充血、水肿而成。

三、结扎疗法及其治疗机制

1. 结扎法

结扎法又称缠扎法，是借助扎线阻断病变体经络气血，使病变体逐渐坏死脱落，遗留创面修复自愈，从而达到治愈目的的治疗方法。结扎法很早就广泛应用于肛肠疾病的治疗。关于结扎法，最早记载于两千多年前的《五十二病方》，文中载“牡疼……系以小绳，剖以刀”明确记述了以结扎法治疗牡痔。宋代《外科十三方》中“翻肛结扎法”、《太平圣惠方》中“蜘蛛丝缠系痔鼠乳头”的文献记载，也明确记述了痔的结扎疗法。元代《世医得效方》记载用药线结扎痔核，并明确指出痔核脱落的时间为七日，对于临床有重要的指导意义。至明清时期结扎法治疗痔已非常普遍，《外科正宗》中有用头发结扎脱疽、用药线结扎痔核的记载；明代《景岳全书》中有用蜘蛛丝缠扎赘瘤的记载；明代《疡科选粹·痔疮》中记载了外痔扎疗法；清代《医宗金鉴》记载了用药线勒痔根，每日紧线的技术等。近年来，医学技术的进步也推动了结扎这一传统术式的现代化、微创化，如多普勒超声引导下痔动脉结扎术、直肠上动脉栓塞术等[10-11]。

2. 治疗机制

结扎法主要适用于内痔的治疗。内痔临床表现以出血、脱出为主[12]，并根据痔核脱出和出血的严重程度不同，将内痔分为4期。严重的内痔患者由于出血频次高且量较大常常伴有贫血等隐患。结扎法通过结扎痔核或直接结扎内痔血管丛，阻断了痔核的血供，达到止血及慢性切割，促使痔核萎缩脱落。通过割落或萎缩痔体，可有效地缓解内痔的临床症状。国外一则临床报道[13]显示，在内痔脱出严重，并伴有大量出血的Ⅱ度～Ⅲ度内痔患者的治疗上，单纯采用药线结扎痔核，术后10天出血量及直肠出血量均消失，4周内症状全部缓解，且长期随访术后无并发症报告。对于混合痔的处理，结扎法多用于处理混合痔的内痔部分，混合痔的外痔部分常予以切除或其他手术术式处理。

四、具体术式

痔的结扎疗法沿用至今，并发展、改良衍生了各种术式，包括外剥内扎术、分段结扎术、高悬低切术、自动痔疮套扎术（automatic ligation of hemorrhoids，RPH）、多普勒引导下痔动脉结扎术及直肠上动脉栓塞术，现分述如下。

1. 外剥内扎术（Millian-Morgan术）

外剥内扎开放式是目前临床上最常用的结扎切除术式之一[14]。其操作特点是：齿状线以下的外痔部分作放射状切口予剥离切除处理；内痔部分予结扎法处理，以期阻断痔体血供，使其自然坏死脱落。该术式操作简单，适用于单发或相对孤立的混合痔。其特点是在内痔部分处理中，单次结扎切除的痔核数量有限；为避免术后肛门狭窄、畸形，创面与创面之间需要保留一定的黏膜桥[15]。缺点是术后肛缘水肿较重，创面恢复迟缓，故术后疼痛持续时间长[16]；且由于手术需切除部分肛垫组织、破坏了齿状线，患者术后可能因肛门排便精细功能受到影响而更易发生排便失禁等并发症。而完全缝合术（Ferguson 痔切除术）[15]与外剥内扎开放式相比，对创口的一期缝合可减少术后出血，大大降低了外剥内扎术后创面瘢痕挛缩所致的肛门狭窄的发生率[17-18]。且因术中缝合切口，感觉神经未暴露，该术式在减轻术后疼痛的同时又可使创面愈合时间缩短，减少住院时间。

2. 分段结扎术

分段结扎术主要用于环状混合痔的处理。其操作特点是：依据痔核形态将环形混合痔分为几段分别行外剥内扎术。国内学者相关的临床研究[19-20]表明，分段结扎术具有肛管皮肤损伤少、皮桥保留较多，术中出血量小，疗程短的特点。与传统结扎术式相比，分段结扎术术后肛缘水肿、疼痛程度较轻，并发症少且发生率低，但也有报道显示其远期疗效不甚满意，术后复发率较高[20]。

3. 高悬低切术

高悬低切术是基于传统外剥内扎术式的改良术式，主要用于混合痔的治疗。其操作特点是：由内及外分别处理混合痔的内痔、外痔部分。首先于齿状线上高位点悬吊肛垫式结扎内痔部分；低位外痔部分采用断尾式切除处理；术中注重环形保留肛白线至齿状线上0.5 cm范围的肛管移形上皮（anal transitional zone，ATZ）[21]，以保护肛门的感觉功能。有研究认为[22]，混合痔处理的关键在于如何解决痔组织血管的高张力。故该术式通过首要处理内痔部分，自上而下地阻断了痔组织血管高张力的源头，使外痔部分随之弱化，一些本需要手术处理的外痔可能转变为不必手术切除的外痔，从而达到减少肛门部皮肤损害、保护肛门功能的目的。相关的临床研究[23-24]表明，高悬低切术与传统的外剥内扎术相比，可以显著降低术后疼痛，且因减少了对肛门ATZ区的损害，肛门精细功能得到了更好的保护，减少了术后并发症的发生。但该术式尚缺乏大样本、远期随访的研究。

4. 自动痔疮套扎术（RPH）

对内痔组织及松弛的痔上黏膜通过套扎器的自动套扎，达到慢性切割的目的；痔核或痔上黏膜组织被套扎同时，可将肛垫上提固定在正常内括约肌下的位置。该术式通过阻断内痔的供血、上提肛垫、切割痔核或松弛的痔上黏膜以达到根治的目的。国内有学者[25]将RPH与吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）比较，得出结论：与PPH手术相比，RPH操作简单，对患者基础条件要求较低。且RPH术式对肛门损伤较小，具有术中出血少、术后并发症发生率低、不留手术疤痕、复发患者可重复手术等优点，因其较好的疗效和更低廉的住院费用值得临床推广和应用。

5. 多普勒引导下痔动脉结扎术

多普勒引导下痔动脉结扎术主要用于内痔的治疗。其操作特点是：利用多普勒超声探头于齿状线上约2 cm～3 cm处沿肛管纵轴旋转探测，对痔体上方的动脉直接进行结扎，以阻断痔体的血液供应，达到阻断血流、降低血管张力、缓解症状的治疗目的[26]。其优点是止血效果确切，可明显减少术中和术后的不适症状及相应的并发症[10]。不足之处在于，该术式对痔体脱垂的改善较为缓慢，因为仅通过结扎痔体上方动脉血管，痔核的萎缩还纳需要较长时间。有研究表明[27]，多普勒超声引导下痔动脉结扎术与外剥内扎术相比，在减少术后疼痛、术后并发症发生率、加快术后恢复等方面更具优势，且住院费用较低，患者满意度更高。二者短期疗效差异不明显，但从远期疗效来看，前者复发率相对较高，有待于更长期的观察。综合而言，多普勒引导下痔动脉结扎术疗效较为确切，且顺应痔手术治疗微创化的发展趋势，故具有良好的发展潜力。

6. 直肠上动脉栓塞术

经血管超选择直肠上动脉（SRA）栓塞治疗痔病，是基于血管断流原理的痔动脉结扎术，此术式也得到了英国NICE（2010）临床指南的推荐[11]。该术式的关键在于对痔区动脉血液供应的定位，通过血管内介入阻断血供，达到止血以及促进内痔萎缩的目的，所以主要用于Ⅱ～Ⅳ度以出血为主的内痔[28]。有研究表明[29]，血管入路动脉介入栓塞疗法治疗痔病，在理论和技术上都是可行的，且无需切除痔组织，大大降低了术后疼痛及复发率，但在栓塞材料的选择及长期疗效观察仍需多中心、大样本量的临床研究进一步论证。

五、小结与展望

目前研究认为，痔是一个多因素的疾病，而且能被多个因素所诱发、加重，便血、脱出、疼痛等症状可严重影响人们的生活质量。其治疗难点主要在于如何权衡治疗的彻底性和保护肛门功能。经过多年的发展，目前痔的手术疗法有许多，但各有其优缺点。结扎术作为治疗痔的一种经典治疗方法，在痔的手术治疗中逐渐得到重视。其短期疗效确切、住院费用花费较小、经济学效益更高，在减少住院时间，减轻术后疼痛等方面也具有明显优势。同时，随着医疗器材的进步和痔发病机制、治疗理念的更新，还出现了一些趋于微创的改良术式，更有选择地适用于临床。但其长期疗效仍需长期、大量的病例随访支持。随着医疗技术的进步和人民生活质量要求的提高，结扎疗法在痔手术治疗中的应用及疗效将会得到进一步发展。