王坤根从虚论治胃癌前病变经验

施易辉 陈鑫丽 何 慧 王坤根 蔡利军

王坤根教授系浙江省首届全国名中医、浙江省首届国医名师、主任中医师、博士生导师，从事中医工作50 余年，有扎实的专业理论基础，对诊治内科常见病、多发病、疑难杂症有丰富的临床实践经验，尤以诊治消化、心血管疾病及肿瘤见长。笔者有幸跟随王坤根教授学习，现总结王教授治疗胃癌前病变（precancerous lesions of gastric，PLGC）经验如下。

1 PLGC 的概念

PLGC 是慢性萎缩性胃炎转变为胃癌的相对较长的过程。在慢性萎缩性胃炎基础上伴发生的肠上皮化生和异型增生被称为PLGC，包括肠型化生和异型增生（上皮内瘤变），是一个病理学概念，是胃黏膜上皮在反复修复中脱离正轨而出现的形态和功能上的异常[1]。PLGC 这一病理变化常存在于慢性萎缩性胃炎等胃癌前疾病的胃黏膜之中。目前较为认可的胃癌发生进展过程为慢性萎缩性胃炎—胃黏膜小肠型肠上皮化生—胃黏膜大肠型肠上皮化生—不典型增生—胃癌[2]。早期干预可有效逆转细胞向恶性发展并预防胃癌的发生。因此，PLGC 成为胃癌二级预防的研究重点。而目前西医对于治疗PLGC 缺乏有效方案，主要提倡定期内镜活检，发现癌变予黏膜或胃大部切除，根除幽门螺杆菌，口服叶酸、抗氧化剂（如维生素C、胡萝卜素等）和非甾体抗炎药（NSAIDs）等药物[3-4]，而缺乏明确有效的可逆转病变的药物。亦有研究显示，维甲酸对大鼠PLGC 向胃癌的发展具有一定的阻抑预防和逆转防治作用，但因为该药物不良反应较多，临床鲜有报道[5-6]。

2 PLGC 的病因病机

根据PLGC 症状，有医家将其归为中医“痞满”“胃痛”“胃痞”“呕吐”等范畴。王坤根教授认为，这些名词并不能完整概括PLGC 受癌毒侵袭这一特点。PLGC 多是由于患者正气不足，受癌毒侵袭但并未成癌的一种状态，基本病机为虚实夹杂，以虚为主；病位在脾胃，故正虚多属脾胃虚弱，多因饮食不节、劳累过度、久病耗伤脾气所致。脾主升而胃主降，脾胃虚弱，导致中焦气机失畅，代谢失司，使毒邪进一步蕴积。许多医家认为PLGC 的毒邪多指滋存于胃的幽门螺杆菌[7]。导致PLGC 的毒邪，除了被WHO 归为1 类致癌物的幽门螺杆菌、苯并芘、亚硝胺等直接致癌因素[8]，王教授还提出邪过甚，则为毒的观点。由于脾胃虚弱，运化失司，致使痰凝、血瘀、湿浊等实邪蕴于胃络，久而形成毒邪，使胃络受损，继而使腺体萎缩、肠化、异型增生乃至最终成癌。

3 PLGC 的辨证论治

3.1 治疗原则 王坤根教授认为，治疗PLGC 的基本原则为扶正去邪，解毒护膜。中医强调“衰其大半而止”，“养正积自除”，故王教授将扶正放在首要位置，而治疗PLGC 用到的扶正，多为针对脾胃虚弱，治以健脾和胃，脾胃功能正常，则腐熟运化司其职，气血津液生成充足，气机顺畅，既可抵御毒邪侵袭，亦使毒邪无所蕴藏。

王教授亦认为，需对不同的致癌毒素加以甄别后予以相应的处理措施，如针对幽门螺杆菌，杀灭幽门螺杆菌则需现代医学所提出的四联用药，而另外如苯并芘、亚硝酸盐等致毒因素多为饮食摄入，故在饮食上要求患者控制烧烤、腌制食品等摄入，而另由脾胃虚弱所引起病理产物堆积过甚所致毒，应当根据患者症状，四诊合参，辨别患者病邪性质扶正去邪合并针对用药，另再加入具有解毒护膜效果的中药形成“扶正补虚+祛邪+解毒护膜”的成方，王坤根教授在解毒护膜中药的选择上较为多用蛇舌草、半枝莲、蒲公英等，在临床上已被证实有抗癌作用[9-11]。

3.2 分型论治 王坤根教授认为PLGC 病机为本虚标实，本虚指脾胃虚弱，而标实多指痰凝、瘀血、湿浊等。遂将其分为以下几种类型：

3.2.1 脾虚气滞 胃气不和 王教授认为，脾胃乃后天之本，且可滋养元气，脾虚气滞，胃气不和，则元气不得充，诸邪由此生。脾胃亦为气机升降之枢纽，脾胃气滞，则胃络受阻；另一方面，脾虚失于运化，气血不足，则胃络失于滋养，久而腺体萎缩，肠化。故王教授认为“脾虚气滞，胃气不和”为该病的核心病机，治以健脾理气和胃，解毒护膜。对于临床上部分胃镜活检示萎缩性胃炎及肠化而无胃肠道临床表现患者，王教授首选香砂六君子汤，另选用黄芪增强健脾补气之功，气滞多有血瘀，予“血中之气药”川芎，另加以蛇舌草、半枝莲解毒护膜。

3.2.2 脾虚失运 湿热中阻 脾虚失运，胃失和降，中焦气机不利，气机升降失调，从而湿浊内生，气机不畅，久之郁而化热，湿热搏结于中焦，久而聚为湿热毒邪。既阻亦伤胃络，致使腺体萎缩而肠化。又可出现一系列临床症状，如口干口苦，嗳气反酸，舌红苔黄腻等。治以健脾行气，清热燥湿，解毒护膜。王教授临床多选用四君子及黄连温胆汤加减，并多加用蒲公英，既有清热之功，亦能解毒护膜。

3.2.3 虚实夹杂 胃络瘀阻 临床上PLGC 病程较长，王教授认为，该病病机具有虚实夹杂的特点，既有脾胃虚弱，气阴两虚的证候，同时久病多瘀，瘀久成毒，损伤胃络。故治以扶正去邪，化瘀通络，解毒护膜。在临床上，以胃阴虚为主要表现者，王坤根教授予自制柔肝和胃饮（枸杞子、生地各15g，当归、炒白芍、麦冬各12g，北沙参15g，百合30g，乌药9g，甘草6g）。以脾胃气虚为主要表现者，予四君子汤加减。胃络瘀阻，不通则痛，临床上许多患者多伴有胃脘部疼痛，在原方基础上予丹参饮，既能活血化瘀，亦能行气止痛。同时必予蛇舌草、半枝莲解毒护膜。

3.3 临证（症）加减 王坤根教授注重根据患者临床表现灵活加减用药：脘胁胀满者加佛手、香橼疏肝行气；气结甚者则加柴胡、郁金、橘核、橘络；消化不良者则加枳壳、厚朴增强胃动力；胃痛者则加香附、元胡行气止痛；口苦者则加龙胆草、牡蛎泄胆火；反酸则加煅瓦楞子、海螵蛸、浙贝制酸止痛，以磨粉功效为佳；胃口不佳者则加乌梅、木瓜甘酸化阴醒胃，或加炒谷麦芽、鸡内金消食和胃；大便干结者，则加瓜蒌仁、火麻仁润肠，瓜蒌仁兼有和胃功效，便秘甚者，则以生大黄、玄明粉各3g 开水冲泡一过性通便；胃脘灼热者则加黄连、黄芩、蒲公英清胃热；胃脘痞塞、纳呆、泛恶、呕吐痰涎等症，则加陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰；胃脘刺痛拒按，疼痛部位坚硬固定，舌底脉络迂曲者，则加元胡、川芎、莪术行气活血；形体丰腴，肢体倦怠，舌胖嫩苔腻等，则加茯苓、白术、苍术健脾化湿。

4 PLGC 饮食生活调摄及随访

饮食对于PLGC 的发生及进展有着重大影响，众多医家对于PLGC 的治疗或预防上主张忌食辛辣烧烤之品。王坤根教授不主张忌食，其认为中医所说的忌，过于绝对，意味着完全摒弃。但是不忌食不意味可以不控制饮食，王教授在门诊常叮嘱PLGC 患者“吃饭要荤素搭配，定时定量八分饱，细嚼慢咽小口吞，减少烟酒摄入”。王教授建议缺乏运动的患者每天至少步行4000 步以增强体质，扶助正气。根据临床流行病学调查显示，PLGC 患者10 年内从轻度、重度异型增生发展为胃癌的概率分别为4%和33%，对于临床上病理已明确的PLGC 患者，多伴有精神紧张、焦虑，王教授亦会和患者解释病情及舒缓患者焦虑情绪[12]。同时根据《中国慢性胃炎共识意见》建议PLGC 患者定时随访，按活检结果给出不同建议：活检有中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎1 年随访1 次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情行内镜和病理随访，伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至每3 个月随访1 次；而高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗[13]。

5 PLGC 的病案分析

王某某，女，59 岁，2018 年2 月6 日初诊。主诉：疲乏伴口臭、便溏6 个月余。刻诊：神疲乏力，口糊口臭，大便溏烂，日行1 次，无腹胀腹痛等不适，苔薄黄略腻，舌淡红，脉弦滑。2017 年3 月16 日胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎。病理：胃窦黏膜中度肠化，HP（+）。曾四联杀菌治疗（泮托拉唑40mg，每天2 次+胶体果胶酸铋胶囊200mg，每天2 次+阿莫西林胶囊1000mg，每天2 次+呋喃唑酮片100mg，每天2 次）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化。中医诊断：胃痞；证型：脾虚湿蕴，中焦湿热。治法：健脾益气，清化湿热，解毒护膜。拟方：党参15g，白术、藿香各12g，佩兰15g，姜半夏12g，陈皮、茯苓各15g，黄连6g，黄芩12g，蒲公英、米仁各30g，豆蔻6g（后下），苏梗12g，半枝莲、蛇舌草各15g。1 剂水煎2 次取汁各200mL，早晚分服。共14 剂。2018 年3 月16 日二诊：患者乏力较前明显减轻，口糊口臭较前缓解，大便较前成形，日行1 次，无腹胀，苔薄舌淡红脉细缓。较前方苏梗改为苏叶，加用焦山栀。服法同前。14 剂。2018 年4月17 日三诊：口糊口臭较前缓解，大便较前成形，日行2 次，无腹胀，纳呆稍有缓解，苔薄黄，舌淡红，脉细缓。HP 复查阳性。主症较前好转，守方再进。服法同前。14 剂。2018 年5 月8 日四诊，胃脘无明显不适，口干不思饮，苔薄黄，舌淡红，脉细缓。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理：胃窦黏膜轻度肠化，HP（-）。较前方加用鲜芦根。服法同前。14 剂。

此医案中首诊患者神疲乏力，大便溏烂，此为脾气虚弱的表现，同时患者口糊口臭，伴苔薄黄略腻，此乃中焦湿热，熏蒸于口的表现，而内镜活检病理结果中度肠化，故当健脾益气，清化湿热，解毒护膜。此方予党参、白术、茯苓、米仁健脾化湿，藿香、佩兰增强化湿之功，半夏、陈皮既有燥湿功效，亦可调畅中焦气机，黄连、黄芩、蒲公英均用于清化中焦湿热，豆蔻、苏梗理气宽中和胃，半枝莲、蛇舌草清热解毒兼护膜。此方扶正去邪并用，加以解毒护膜，另佐以和胃之品。二诊患者诸症已明显好转，改苏梗为苏叶增强行气宽中之功，加用焦山栀以增强清利湿热功效。三诊主症较前继续好转，守方再进。四诊患者诸症基本已消，出现口干，故加用鲜芦根生津。四次就诊后，症状基本消除，胃镜镜下诊断亦由慢性浅表-萎缩性胃炎转变为非萎缩性胃炎，病理结果由胃窦黏膜中度肠化转变为轻度肠化，镜下观及病理结果均有明显改善。

6 小 结

PLGC 是由于多因素导致慢性萎缩性胃炎转变为胃癌的相对较长的一个过程，该病病机复杂，迁延难愈。王坤根教授根据其临床经验，认为PLGC 为脾胃虚弱的基础上，受癌毒侵袭但并未成癌的一种状态，脾胃虚弱，运化失司，致使痰凝、血瘀、湿浊蕴于胃络，久而形成毒邪，使胃络受损，进而使腺体萎缩，肠化，异型增生乃至最终成癌。总结其病机为虚实夹杂，以虚为主，治则以扶正祛邪，解毒护膜，方剂组成用药思路以“扶正补虚+祛邪+解毒护膜”为主，再结合患者临床症状施以加减。