自体肌腱转移结合带线锚钉治疗腓骨肌腱滑脱症临床观察

胡秀良 王建超 余成诚 苗旭东 毕大卫 张豌婷

腓骨肌腱滑脱症临床中较少见，多因运动或外伤引起[1]，常表现外踝部位的瘀青和肿胀，局部压痛等症状，查体可在患肢外踝前上方触诊到条索状的滑动肌腱，屈膝足内外翻活动能听及“咔哧”之弹响声[2-3]。常因其诊断困难，病史往往较长[4]，治疗不及时后患者踝关节反复出现肿胀，影响工作和生活。笔者采用患者自体腓骨长肌肌腱结合带线锚钉治疗腓骨肌腱滑脱患者13 例，术后随访获得满意的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年10 月—2018 年7 月浙江大学医学院附属第二医院诊治的腓骨肌腱滑脱症[1]患者13 例；男9 例，女4 例；左肢3 例，右肢10 例；年龄（39.0±4.3）岁；病程（2.1±0.7）年。排除手术禁忌证，无踝关节骨折、踝关节肿瘤、激素治疗等病史。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 手术治疗 患者入院后择期行自体腓骨长肌肌腱转移并结合带线锚钉手术。患者麻醉实施成功后，取侧卧位，患肢绑气囊止血带，下肢消毒、铺巾。取患肢外踝处做长6～8cm 弧形状切口。逐层切开分离皮肤皮下组织，显露腓骨长短肌腱，探查支持带及其下方骨—纤维沟情况；探查腓骨肌腱，有肌腱撕裂情况，予以肌腱缝合线修补腓骨肌腱（见插页图1-2）；并于腓骨长肌切取直径约3mm、长约4cm 肌腱，准备重建腓骨腱鞘及支持带。用1 枚锚钉（强生公司，批号212032）固定在跟骨肌腱沟的下方，将取下的腓骨长肌腱稍折叠后，一端用锚钉尾线缝合固定（见插页图3），并于腓骨后缘钻出骨隧道，肌腱另一端穿出骨隧道后拉紧，但避免过度绷紧，将其折返后与自身缝合加固。锚钉重建修补腓骨肌腱支持带，予以加固（见插页图4）。屈伸踝关节，腓骨肌腱无脱位及弹响。冲洗后依层缝合各手术切口，使用无菌敷料覆盖，加压包扎。

图1 腓骨肌腱撕裂

图2 缝补腓骨肌腱

图3 腓骨肌腱转移固定

图4 修补加固支持带

术后支具或石膏中立位固定，患肢抬高，术后宣教，常规予以消肿止痛、切口换药拆线等处理；早期指导患者抬腿、屈膝等练习避免肌肉萎缩，石膏托固定4～6 周，拆除石膏后可负重行走，并行功能锻炼，术后3 个月基本恢复正常工作。

1.3 观察指标及评价 术后对患者进行随访，随访时间为10～16 个月，平均12 个月。随访患者踝关节功能恢复情况。应用Mazur 踝关节症状与功能评分系统[5]进行评价:优：＞90 分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良好：80～89 分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：70～79 分，活动时疼痛，活动度达正常的1/2，正常步态；差：＜70 分，行走或静息时疼痛，活动度达正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

13 例患者均未出现切口感染，未发现肌腱再次滑脱等情况。Mazur 踝关节症状与功能评分系统评定显示，优11 例，良好2 例，优良率100%，平均分为（91.75±3.46）分。

3 讨论

腓骨肌腱有腓骨长、短肌腱组成，解剖发现其穿行在外踝后下方腱沟内，上方有支持带经过外踝至跟骨间形成骨—纤维隧道，约束腓骨肌腱于隧道中，防止肌腱的滑脱，但由于解剖的变异，肌腱沟可出现变浅甚至无肌腱沟[6-7]，或由于外伤暴力后踝关节骨折出现肌腱沟结构的变化，从而使腓骨肌腱改变原来的正常解剖关系，发生滑脱[8]。腓骨肌腱滑脱常伴有腓骨短肌的撕裂，本次收集的13 例患者中有8 例患者伴腓骨短肌肌腱撕裂。腓骨肌腱滑脱症的病史往往较长，行走或运动过程中足的背伸、内外翻等诱发肌腱的反复活动而破坏腓骨肌上方支持带，肌腱与外踝产生机械摩擦，从而使其撕裂，可造成继发损伤。

腓骨肌腱滑脱症急性期诊断较为困难，早期往往因外踝局部的肿胀疼痛、活动受限而更多地去关注是否存在踝关节的骨折，而忽视对肌腱受损情况的探究，此外，临床实践中对急性期肌腱滑脱症是否先需要手术干预还有争论[4，9]。刘红露等[10]报道早期予以手法复位夹板固定的非手术方法治疗腓骨肌腱滑脱28 例，取得满意的临床效果。慢性肌腱滑脱症多病史较长，后期结合患者的症状、骨科查体及前期的辅助检查，多可做出正确的诊断；且目前大部分学者认同慢性的、习惯性的滑脱病患有明确的手术指征[11-14]，患者亦有较强的手术意愿。对于慢性腓骨肌腱滑脱症手术诊治手段目前也有了一些临床报道，例如采用骨阻挡、肌腱组织修复或重建等，但手术创伤较大，尚存在骨的不愈合等风险[15]。本组采用自体腓骨长肌肌腱转移结合带线锚钉治疗腓骨肌腱滑脱症，取材方便，无需增加其他部位手术切口，手术操作简便[16]。本组13 例患者Mazur 踝关节评分显示优11 例，良好2 例，优良率达100%，术后无肌腱再次脱位，有助于患者足踝关节功能的康复，患者的踝关节功能及肿痛的程度明显改善，值得临床推广。