《医宗金鉴》四君子汤及其衍化方的临床运用探析

陈金旭 范天田 白钰 马凤岐 陈永灿(指导)

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

《医宗金鉴》编撰历经三载，成书于乾隆年间，是清代官修医书之代表。该书一方面为当时太医院乃至现代教学临床提供范本教材；另一方面，也是自宋代官修医学全书《圣济总录》之后，对元、明、清初600多年的百家医论较为完整的收录整理，对后世有着重大意义。

四君子汤之名首见于《太平惠民和剂局方》，方中人参、白术、茯苓、甘草四药共用，是一张以补气为主兼以燥湿健运的方子，广泛治疗各类气虚证。参、术、苓、草皆属甘味，四药补而平淡，不偏不倚，正合君子之义。方中君药为甘温益气、健脾养胃之人参，为补气之要药；臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡之茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著；使以炙甘草，益气和中、调和诸药[1]375。凡有荣卫气虚、脏腑怯弱、心腹胀满、全不思食、肠鸣泄泻、呕哕吐逆，便可进四君子汤，常服能健脾益气、燥湿助运、进益饮食、温和中焦。

1 内科运用

内科杂病调护的重点在于让机体气血处在一种和畅流转的系统之中[2]，故能调整脾胃气虚之四君子汤便是常用之方。《医宗金鉴·删补名医方论》谈及：“四君子汤为气虚者专设，参、术、苓、草，甘味温性益胃，人之一生，盖以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。”[3]596脾胃虚弱主症颇多，多为面色萎黄、言微语轻、倦怠力乏、脉来虚弱者，就能用四君子汤。

1.1 脾胃气虚诸症 若见气虚兼有内伤积滞，或是气停，或是痰阻，或是饮食内停，就需在补中同时缓行消导之法。如饮食难化作酸而致内伤虚热，可在方中加炮姜[3]596；如治气虚而兼气滞者，方中加入陈皮，名五味异功散[3]597，能起异功，使补而不壅；若再加半夏，名六君子汤[3]597，可解气虚而兼痰饮者，便是在四君子扶正之外，再兼以二陈祛痰饮之邪；六君子再加砂仁、藿香，名香砂六君子汤，治气虚而兼呕吐者[3]597。《医宗金鉴》另就香砂之“香”予以变通探讨，记载一方用木香替换藿香，可治气虚痰饮，呕吐痞闷，脾胃不和，变生诸证者[3]597。名老中医连建伟教授提出，中虚有寒的胃脘腹部疼痛或泄泻，将藿香替为木香即可[4]。书中还有一方名开胃进食汤，治不思饮食、少食不能消化、脾胃两虚之证，即在六君子汤基础上，加丁香、藿香、木香、莲子、厚朴、缩砂、麦芽、神曲，共奏畅气开胃消食之功[3]865。若是内伤气虚，湿多热少，阳气被抑，可用升阳益胃汤，在六君健脾祛饮之外，再加白芍、黄连、泽泻、黄芪、羌活、独活、柴胡、防风[3]862。

1.2 中风 若治中风兼有痰热、神志不清、舌强难语者，可用清热化痰汤[3]846，即六君子加麦冬、石菖蒲、枳实、木香、竹茹、黄芩、黄连、南星、竹沥、姜汁。此中风为痰实夹脾虚，故以四君子为基础方，加木香、枳实以利气，陈皮、半夏、南星以化痰，黄芩、黄连以泻热，菖蒲、麦冬清心通心，姜汁、竹沥通神明、去胃浊，则内生中风可愈。

1.3 其他内科病症 心脾伤于思虑，气血耗损太过，常用方归脾汤便是四君子加酸枣仁、远志、木香、当归、黄芪[3]872。久疟后形体消瘦、脾胃气弱，六君子法加截疟之品草果，再入乌梅、生姜，方名四兽饮[3]870，可改善疟后气虚状况，正合久病体虚后不忘补助气血生化源头之法。头痛眩晕，若是气血兼有风痰者，即六君子加黄芪、干姜、黄柏、天麻、神曲、麦糵、泽泻、苍术[3]915。见痰厥者，咽喉中声如牵锯，禀赋充实之人可予常法，峻剂消痰；但遇平素气血不足、脾胃虚弱者，为求不过伤其元气，方用六君子加牙皂、白矾末以吐其痰[3]624，此攻补兼施之法最宜。

2 外科运用

外科病种范围广泛，多为皮肤或人体内部筋骨筋膜损伤，实际为外伤导致气血耗损。人之命脉，全赖气血，气血荣与不荣，关乎病势去向，故外科治病，调养气血尤为关键，治外勿忘护内，书中外伤方药内外兼治，疗效更佳。外科疾病见有气虚表现，均可选用四君子汤。

2.1 溃疡后诸症 外科溃疡后，若见气虚症状，依常法加味运用：脾虚气滞用异功散；气虚夹痰用六君子汤；脾胃气虚痰饮呕吐宜香砂六君子汤；无痰见呕逆者，四君子加丁香、沉香[3]1322。《医宗金鉴·外科心法要诀》中对溃后一系列症状有对应的遣药运用：若溃后气虚有寒，四君子加肉桂、附子温中；溃后伴泻者，加诃子、肉豆蔻；溃后见食少伴咳嗽，加桔梗、麦冬、五味子；溃后患者自觉渴者，加干葛；溃后兼有食伤脾胃，加山楂、神曲、谷芽[3]1323。马刀瘰疬溃破后，出现食少泄泻者，也可遵前法，进香砂六君子汤[3]1393。生于脐上七寸之幽痈，溃破后出现朝寒暮热、食少作泻、胸痞痰涌，是肺、脾、胃俱虚，服六君子汤可退诸症[3]1476。

2.2 痈疽 脾痈患者服清热通利方药后，待脾经郁滞通利，见二便自调后，进六君子汤扶脾调理[6]1497。生于会阳穴之悬痈毒，见脾虚不食之象，取六君子汤[3]1528。肋部生疽，一名夹荧疽，肝经火毒郁，溃破之后；或胃气本就被伤；或感受寒邪诱发，作呕吐者，均可用香砂六君子汤壮其胃气[3]1487。股外侧生疽，由风、湿、寒凝结所成，见胃弱食少，宜香砂六君汤去砂仁加当归[3]1559。手指关节所生蜣螂蛀，多为脾虚日久，寒气痰湿互结与此，初发之时先服六君子汤益气化痰除湿[3]1523，预后更佳。

2.3 伤损后诸症 伤损之后，症状颇多，其中与气分牵扯复杂。出血者，因中气虚弱，血无所附则妄行，可选加味四君子汤[3]1983；出血过多后，出现发热，其脉沉微，按之软弱，可在四君子汤中加炮姜、附子除其热[3]1985。伤损之后见胸腹痛兼觉闷者，还需辨其证型，酌情加减，如其喜手摸胸腹，为肝火伤脾，四君子加柴胡、山栀；若见胸胁闷痛、少思饮食，为肝脾气伤，四君子加川芎、当归、柴胡、山栀、牡丹皮；若胸腹胀满，兼不思饮食，为肝脾气滞，六君子加柴胡、川芎、当归[3]1987。若痛在腹部为主，下之胸胁反痛者，四君子加川芎、当归补肝血；下之欲呕者，六君子汤加当归补其胃气；下之泄泻者，六君子加肉果、补骨脂可增益脾肾[3]1988。伤损之后出现眩晕，或是中气被伤，或是血失过多，伴有腹胀呕吐症状，六君子汤可解[3]1989；若是伤损之后单纯的呕吐，四君子汤加当归、半夏、生姜；若是气血同病，需六君子汤外加补血之当归[3]1991。

3 妇科运用

妇科病涉及经、带、胎、产，妇人以养血和血为贵，尤在泾[5]在《金匮要略心典》中提出：“妇人以血为主，而血以中气为主。”生化之源衰弱，血亦无所生，四君子汤能补养脾胃之气，在治疗妇人病时有所裨益。四君子汤及其衍化方在《医宗金鉴·妇科心法要诀》中出现次数颇多，调气分可补气虚、理气滞、行痰阻、降气逆，气分平和则血分亦安。

3.1 月经病 《素问·上古天真论》述女子从二七之“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”至七七之“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，月事时下，则女子无虞；月经不调，故生百病。《医宗金鉴·调经门》中列方如下：“补养元气四君子，参苓术草枣生姜，异功加陈兼理气，虚痰橘半六君汤。呕吐香砂六君子，渴泻七味藿葛香。”[3]936另有七味白术散治疗经行渴泻[3]939。

3.2 带下病 妇人常见之带下病，《傅青主女科》论带下之产生，因暗耗伤及带脉，气虚不能化经水，加以脾虚、肝郁、湿盛、热郁等因素，遂成湿症。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中论及妇人带下见黄淡者，可行六君或归脾法[3]954。若是调护带下病日久，妇人一生之气已衰者，可再辨证施治合用四君子汤。

3.3 妊娠病 妇人胎产调护亦不可忽略脾胃之气的重要性，傅青主[6]在《傅青主女科》言：“但生血而不知生气也，则脾胃衰微，不胜频呕，犹恐气虚则血不易生也。”谈的就是世人在治胎前诸症时，多偏向补肝生血，但不知胎产时脾胃也渐衰微，出现频呕等症，可用生脾胃之气来增强效果。如妊娠之后出现恶阻、心烦又有头目眩晕，伴有呕吐者，可在六君子汤中再加藿香、枇杷叶、砂仁、枳壳、生姜[3]969。气虚见胎动不安，辨其证后，将四君子与安胎之法合用，其效更佳。妊娠时，素体禀赋不足，怀胎五六月，胎萎不长，可予六君子汤补元气助胎生长[3]976。

3.4 产后病 产后气血俱脱，脾胃虚弱，诸症丛生，四君法亦有用武之地。如产后见胁痛，若为气病而胁痛，四君子加柴胡、青皮可解其痛[3]990，取其疏肝行气之效。若产妇因脾虚不能化食而停食发热，以六君子汤恢复其脾胃之力即可[3]991，产后伤食呕吐亦可用此法。若产后血虚兼夹气虚，表现为发热同时夹杂呕吐胀闷，兼有倦怠气乏，气伤更甚，宜加味异功散，即在异功散的基础上加山楂、神曲、厚朴、生姜[3]993。

4 幼科运用

幼儿仍处于人之起始阶段，一身之气未充，脏娇腑嫩，脾胃运化功能未发育完全，但对气血需求迫切，故脾胃常现不足之象。四君子汤常补幼儿之脾胃之气，气充则运健，故临证见幼儿食少纳呆，可加减运用。

4.1 惊风 古代儿科四大证“麻、痘、惊、疳”，其中惊风为儿科较危急之证，钱乙[7]的《小儿药证直诀》言：“惊风分急慢，阴阳异证，辨而治之，急惊合凉泻，慢惊合温补。”《医宗金鉴·幼科心法要诀》惊风篇就有六君子加柴胡、赤芍、钩藤治疗夹热夹痰之慢惊风，适用于脾虚木乘兼有风痰偏盛。六君子补益脾胃又祛痰，柴胡、赤芍疏肝柔肝，再加钩藤祛风定惊[3]1067。慢惊风若有阳气更衰之势，又称“慢脾风”，幼儿多面唇青紫、闭目摇头、肢冷昏睡，可用温中补脾方[3]1068，组方为六君子加黄芪、干姜、附子、砂仁、肉桂、白芍、丁香。

4.2 脾胃诸症 幼儿病痰饮兼吐，既能成痰壅胸中之象，后天之本必不足，又有气逆呕吐，宜香砂六君子补脾胃气、导气降逆[3]1089。若见脾胃气虚之外，伴有泄泻，又有肌热作渴之象，尤以小儿多见，四君子加藿香、木香、葛根，成七味白术散[3]870。方中借木、藿之芳香，佐四君入脾，其功更捷；以葛根甘寒，直走阳明，解肌热而除渴。幼儿单有呕吐之症，不能一味催吐止吐，应辨其虚实，若其病由胃弱而成，四君子方再加丁香、沉香可止虚吐[3]1090。幼儿胃脘自觉胀气，或难以言表，宜辨虚实，虚宜补泻兼施，可用四君子汤再加香附、厚朴，再引以生姜[3]1136。

4.3 五硬及痘疹 五硬之证，多为幼儿阳气不能输布，手足冷彻强直，若为肝木乘脾，可有胸膈牵连痛，选六君子汤加味[3]1152，方为六君子加炮姜、肉桂、升麻、柴胡。《医宗金鉴·痘疹心法要诀》述痘疹兼痢疾，痘疹必定滞黯无色，痢若为白，当以气病论治，四君子加陈皮、木香调畅气分，辅以黄连、黄芩清热除湿，能有神效[3]1231。

5 结语

四君子汤为治疗脾胃气虚之基本方，方意精简，现代临床应用范围广泛，如消化系统疾病的胃脘痛、泄泻、功能性消化不良、消化性溃疡、慢性结肠炎等责之脾胃气虚者[1]379。脾胃既能居中主土，与五脏六腑都能相互联系、相互影响，脾胃之气就是人体气机的根本保障[8]，故调养脾胃的四君子汤及其衍化方覆盖临床多科。正如《医宗金鉴·删补名医方论》中张璐所言：“故凡病久虚不愈，诸药不效者，惟有益胃、补肾两途。故用四君子，随证加减，无论寒热补泻，先培中土，使药气四达，则周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之不效哉！是知四君子为司命之本也。”[3]597四君子汤及其衍化方运用广泛，既适用常见的呕吐、泄泻、胀气、中风、发热、眩晕、月经、带下等，也对溃疡、痈疽、惊风、五硬等不常见的病症有所裨益，书中所涉及病名多达30余种。另外，其衍化方，具方名者不下10首，多为后世流传，奉为良方，如异功散、六君子汤、香砂六君子汤、七味白术散、归脾汤、四兽饮、升阳益胃汤等。书中记载的四君子汤及其衍化方遣药精妙，加味运用方法多达30余种，法多且效佳，气滞行气、阳虚温中、热盛苦泻、痰聚化痰、湿阻利水、食停消食、血虚或瘀，则活血补血，兼顾五行生克之理，勿忘肝脾关系。《医宗金鉴》卷帙浩繁，却定是体大思精之作，内容均是经过明医理者字斟句酌而成，非一家之言，其疗效必定也经过杏林先贤临床验证。近代浙江医家对四君子汤及衍化方的使用同样普遍，如裘吉生治疗便血、泄泻[9]143，金子久治疗脘痛肢冷[9]91，阮怀清治疗噫嗳呕恶[9]50等。笔者对书中所记载的四君子汤及其衍化方的临床运用进行整理归纳，多实为稳妥成熟之法，可学之用之，既不负前人栽树之功绩，也能有助现代临床借鉴。