韩新民教授治疗慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

儿童抽动症即抽动-秽语综合征，是以慢性、波动性、多发性运动肌的快速抽搐，和（或）伴有不自主发声、语言障碍为主要特征的神经精神障碍性疾病[1]。其病因尚未明确，普遍认为与遗传因素及生长发育过程中多种因素（躯体因素、环境因素、心理因素等）相关。覃中华等[2]研究表明有70%的抽动症患儿均伴有不同程度的寰枢关节半脱位。慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症缺乏颈部疼痛、活动明显受限甚至斜颈的急性半脱位典型症状，临床具有隐匿性，又与骨科存在学科交叉，往往被漏诊误诊。导师韩新民教授长期从事中医儿科工作，学验俱丰，尤擅长小儿精神神经系统疾病的诊治，对儿童抽动症有独到的见解。现将韩师对于慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症的有关认识及治疗经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 生理特性 寰枢关节半脱位即枢椎齿状突与寰椎两侧块结构异常，是寰枢关节长期处于不稳定的一种病理状态，属于中医“骨错缝，筋出槽”范畴[1]。寰枢关节由左右寰枢侧方关节及寰枢正中关节组成，周围有齿突尖韧带、翼状韧带、横韧带及关节囊保证其动静态稳定。作为承担一半颈椎旋转功能的最灵活颈椎关节，寰枢椎在进化过程中形成了关节窝浅、关节面接触面积小、关节囊松弛的特点，在生理上造就了其易发生错位的基础。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”小儿稚阴未长，骨软筋弱，肌腠空疏，寰枢关节生理发育尚未成熟，齿状突小，又因儿童头部在身体所占比例大，较成人上颈椎负担重，因此寰枢关节半脱位多见于儿童。

1.2 发病机制 小儿多发上呼吸道感染，炎症累及寰枢关节结缔组织，引起关节间隙变窄而错位，即自发性寰枢关节半脱位，如儿童扁桃体炎、咽炎、中耳炎。小儿正处于生长发育时期，长期不良姿势未予及时纠正导致颈椎内部应力改变，造成静力性损伤而错位，如使用电子产品过度、错误学习姿势[3]。小儿天性活泼、好动，意外损伤造成局部及周围软组织充血、水肿，韧带松弛度下降而错位，如追逐打闹、活动不当[4]。寰枢关节半脱位可由以上一种或多种因素共同作用引起。

当寰枢关节错位后，由于儿童关节柔韧性较好，血管、神经代偿能力强，颈部肌肉、韧带产生保护性紧张，初期大多不会出现颈部不适，故慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症往往不以颈部不适为首发症状或主诉。而颈上交感神经节接收刺激后会引起五官各部不适，故常首见眨眼、翻眼球、努嘴等鬼脸状面部动作。寰枢关节长期处于异常状态，可以导致颈段，甚至整个脊柱的力学紊乱和功能异常，从而出现躯干及上肢不适，表现为摇头、点头、耸肩、甩胳膊、玩手指[5]；这样过多的本体觉传入及刺激交感神经，同时，由于颈部肌肉长期处于紧张状态，可能压迫上交感神经节，交感神经兴奋导致纹状体多巴胺系统亢进[6]，产生不自主哼声、清嗓音甚至尖叫声，严重影响学习生活。因此，在儿童抽动症的诊治中，特别是以面部动作、摇头、耸肩、喉中发声等为主要症状的患儿，或长期治疗效果欠佳、反复发作的患儿，韩师指出，寰枢关节状态判断可提供诊疗新思路，提高临床疗效，得柳暗花明之效。

2 诊断要点

临床表现：多表现为头面部、上肢肌群的快速抽动及不协调动作，以仰头、点头、摇头或扭头等头部动作为共见症状，轻者可伴有难自控的眨眼、耸鼻、歪嘴等不自主“鬼脸样”面部动作，重者可伴有抬肩、甩胳膊，甚则发声性抽动，如犬吠声、出气声、清嗓声、叹气、尖叫声等。

影像学检查：X线DR检查仍是目前检查寰枢关节的主要手段，特别是儿童。X线检查可判别脱位的方向、程度，其中张口位可见齿状突与寰椎两侧块距离不等，侧位片可知寰椎向前或向后滑脱，而寰齿间距变化是诊断寰枢关节半脱位的主要依据。目前，寰枢关节半脱位无统一诊断标准，《脊柱四肢影像学图解》中White和Panajbi的诊断标准[7]被广泛接受，包括：（1）X 线侧位片寰齿前间距≥3mm，（2）开口位寰枢椎关节间隙不等，（3）两侧寰齿间隙差值为≥2mm。韩师认为，不可单纯依据影像学检查具体数值判断寰枢关节错位与否，原因有三：其一，个体差异性大，有的患儿寰齿前间隙先天狭窄，即使已脱位也不及诊断标准，亦有患儿先天较宽，处于正常状态时就已超过了诊断标准。李晓丽等[8]研究表明，即使是寰枢椎结构正常的人，其齿状突与侧块的间隙也不一定完全相等，两侧间隙完全相等的仅占实验人群的44%，不相等的占56%；其二，个体敏感性不一，有的患儿侧间隙差距不及诊断标准则出现不适，有的患儿侧间隙差距远超标准仍无临床症状；其三，影像学检查是在一定体位下投照而获取的静态图片资料，不可能全面反映人体结构与功能异常，且微小间距测量产生的主观误差不可避免[9]。中医认为人体存在“骨节微错”状态，西医上即对应骨节处无明显畸形，X线摄片无确切显示，但又存在临床症状或部分功能障碍。因此，必须采用临床表现与影像学相结合的方法才能确诊此病，即使影像学检查达不到诊断标准，凡存在寰齿前间距增大、寰枢椎关节间隙左右不等宽者，结合临床表现，排除其他疾病可能，皆可诊断为慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症。

3 治疗方法

3.1 辨证论治 本病辨证重在辨虚实，病初多实，久病则虚，其标在风火痰瘀，其本在肝脾肾虚。临床中多见风火痰瘀并存，虚实夹杂。小儿“肺常不足”，卫表不足，腠理疏松，易感外邪，肺失宣降，治节失司，津停痰聚，肺失清肃，肝阳亢而生内风，同气相引，风痰搏结，无处不至，痰阻经络，累及颈项，气血失于鼓动而停滞，筋脉失于疏利而挛急，属风痰内扰证，以平抑肝阳、熄风化痰为治，方用自拟熄风涤痰汤加减，药物组成：胆南星、法半夏、天竺黄、青礞石、石菖蒲、广郁金、远志、菊花、蜈蚣、蝉衣等。小儿“气血未充，肾气未固”，肾藏精，主骨生髓，为先天之本，肝藏血，其华在筋，靠先后天滋养，先天禀赋不足或病久，肝肾亏虚，肾精不足，骨髓失养，肌筋松弛，而致骨错缝，筋出槽，属肝肾阴虚证，以滋阴潜阳、补益肝肾为治，方选六味地黄汤加减，药物组成：生地黄、山萸肉、炒山药、茯苓、丹皮、泽泻、炒白芍、当归、炙鳖甲、龙骨、牡蛎。《医宗金鉴·正骨心法要旨》有云：“骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛。”[10]时受外邪、久坐久视、劳损外伤皆致气血瘀滞，脉络受阻，筋骨肌肉伤驰失固，故治疗势必修复受损软组织，重视行气活血，养血柔筋，舒经活络，筋收而骨合，骨合则病愈。临床可酌情加用炒白芍、当归养血柔肝，木瓜、伸筋草、鸡血藤、青风藤、海风藤舒筋活络，枳壳、川芎、郁金、重楼行气活血，临床收效甚佳。

同时，慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症的疗效评判不以影像学检查恢复正常为金标准，须结合症状减药、停药。当诸抽动症状不显后，仍应短期继续服用中药活血化瘀、温通经脉、补肾壮骨以达调理巩固之效，纠正不良生活习惯及姿势，勿过用颈部关节肌肉，另结合适当体育锻炼，强化关节适应能力，防止复发。

3.2 部位论治 根据患儿的不同抽动部位针对用药，及时调药。眨眼明显，加谷精草、密蒙花、青箱子、木贼明目退翳；搐鼻明显，加辛夷、苍耳子、白芷通利鼻窍；喉中发声明显，加山豆根、板蓝根、射干、威灵仙、藏青果清热利咽；摇头、点头、耸肩明显，加葛根、蔓荆子通阳明经络。其中，韩师擅用葛根，强调用量不可过小，15～20g为佳。葛根，其性凉，味辛能行，归脾、胃经，长于缓解外邪郁阻、经气不利、筋脉失养所致的项背强痛，《伤寒论》第31条中就有以“葛根四两”治疗太阳病之“项背强几几”的论述。现代药理研究表明，葛根能直接扩张颈椎动脉血管，使外周阻力下降，缓解颈部肌肉痉挛，改善“项紧”症状，葛根素能改善微循环，提高局部微血流量[11]。

3.3 针灸论治 慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症由“寰枢关节错位”这一器质性结构改变导致功能异常，结合外治疗法可促进关节复位，从根本上消除夙根。因此，韩师在临床中多配合针刺治疗，疏通经络，调节阴阳，可有效缩短抽动症状消失时间，缓解颈部肌肉疲劳。常用选穴如下，主穴：四神聪、大椎、肩井、风池、颈项点。配穴：眨眼者加印堂、太阳、丝竹空，皱眉者加丝竹空、鱼腰，耸鼻者加四白透鼻通、巨髎透迎香，口角抽动者加地仓、颊车，肩部抽动者加肩髃、肩髎、肩贞，上肢抽动者加外关、肩髃、曲池，喉出怪声者加咽喉点、列缺、咽四穴。对于长期治疗收效甚微，夙根顽固者，建议患儿至骨科专科进一步颌枕牵引或手法复位协助治疗。

4 验案举例

患儿，戴某某，男，6岁，2019年2月18日初诊。患儿清嗓伴点头频作2月余。曾在外院耳鼻喉科就诊未见异常。初诊时见：患儿喉中清嗓频作，伴点头，性情急躁，学习成绩一般，纳谷不香，嗜食肉类，二便调，夜寐安，舌红苔薄腻，脉弦滑。脑电图、风湿三项未见异常。耶鲁综合抽动严重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）：30分。颈椎张口位片：两侧寰椎侧块与枢椎齿状突侧间隙不等宽，间距为5.5mm（左）、2.8mm（右），侧块关节间隙左宽右窄。寰枢椎关节间隙不等宽。诊断：儿童抽动症，风痰证，慢性寰枢关节半脱位。治法：平肝熄风化痰，行气舒筋活络。处方：醋柴胡6g，黄芩10g，清炒白芍10g，蝉蜕6g，蜈蚣3g，天麻10g，川芎6g，炒蔓荆子10g，葛根15g，石菖蒲10g，蜜远志6g，夏枯草10g，板蓝根10g，山豆根3g，甘草5g。14剂，水煎服，每日2次。针灸治疗1周2～3次，每次留针25分钟。选穴：四神聪、颈项点、列缺、印堂、大椎、风池、肩井、咽四穴。嘱患儿调整饮食结构，禁看手机、电子产品，注意颈部关节肌肉活动放松。2019年3月6日二诊。患儿清嗓频率减少，仍有点头，脾气急躁，纳寐可，二便调，舌红，苔薄微腻，脉弦。原方去天麻、板蓝根，加陈皮6g、伸筋草10g，继服21剂。继续针灸治疗。2019年3月28日三诊。患儿清嗓不显，偶见点头，脾气较前明显平和，食纳可，夜寐安，二便调，舌红苔薄，脉弦。原方去蜈蚣、山豆根、柴胡、黄芩，加生地黄10g、牡丹皮10g、炒白术10g、当归10g、炙龟板20g（先煎），继服28剂。针灸治疗1周1次。复诊诸症基本消失，YGTSS：0分，随访1月未反复。

按：韩师认为本例慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症，初诊以清嗓、点头为抽动表现，病程较短属早期，主要是风痰扰动，故从“风”“痰”论治，首先予平肝泻火，熄风化痰，方用自拟熄风涤痰汤加减。其中醋柴胡合黄芩、夏枯草疏肝平木泻火，合白芍辛酸化阴柔肝，天麻、蝉衣熄风止痉，蜈蚣更善入络搜风活血通络，石菖蒲、远志豁痰宁心，板蓝根、山豆根清利咽喉，蔓荆子、葛根辛散清利解肌又引药上行，川芎通络行气活血。二诊患儿清嗓症状减轻，但点头明显，增陈皮行气加重化痰之功，伸筋草舒筋活络。三诊患儿症状较前明显好转，病程较长，加用生地黄、炙龟板滋养肝肾之阴，丹皮滋阴降火，炒白术健脾化痰，当归养血活血柔肝，诸药合用，外配针灸局部刺激解肌舒络，则诸症得消。

5 结语

综上所述，在儿童抽动症具体发病机制尚未明了、发病因素已证实多样的疾病研究背景下，寰枢关节的诊察为临床治疗儿童抽动症另辟蹊径。慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症的诊断及疗效判断均需影像学检查与症状相结合，但规范的诊断及疗效评价标准尚有待明确统一。通过辨证、辨部位用药及辨症选穴的有效治疗，表明中医中药可以较好地纠正和改善慢性寰枢关节半脱位及其带来的影响，值得临床推广应用。但目前祖国医学对于儿童抽动症与颈椎损伤关系的探讨仅局限于个案报道或小样本临床研究，缺少相应的实验性研究和严谨的大样本临床研究，期待进一步深入研究挖掘，有助于为慢性寰枢关节半脱位型儿童抽动症患儿提供更精准的治疗。