基于阴阳学说应用《景岳全书》固阴煎治疗多囊卵巢综合征排卵障碍

万凌屹 黄佳梅 刘 莉 杨云珍 丁彩飞

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是妇科常见疾病，是导致育龄期女性月经失调和排卵障碍性不孕的重要病因之一，临床症状见月经不调、不孕、肥胖、黑棘皮征、多毛等，其发病率因种族而异，为5%～15%[1-2]。西药促排卵可在一定程度上促进卵泡发育，但仍可能出现卵泡发育不良，无法获得有效卵子，卵子无法正常排出等问题，且促排时间有限制，药物副作用也不容忽视。笔者通过长期临床实践观察，中医药能增加促排卵的成功率。本文从阴阳学说角度出发，探讨应用《景岳全书》固阴煎治疗PCOS 排卵障碍，现阐述如下。

1 PCOS 西药促排卵治疗现状

PCOS 小卵泡无发育及排卵障碍是育龄期女性最大的困扰，目前西医治疗主要通过口服药物及肌注各类促性腺激素（HMG）诱导排卵，克罗米芬是首选促排卵药物，但该药较强的竞争雌激素受体作用可影响子宫内膜厚度及宫颈黏液形状，内膜薄，宫颈黏液稠厚都是引起高排卵率，低受孕率的重要因素；来曲唑（商品名：芙瑞）为第3 代芳香化酶抑制剂，药物半衰期较短，可以阻断雄激素与雌激素间的转化，且不干扰雌激素受体，引起内源性HMG 分泌增多使卵泡发育，减少多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征的风险；人绝经期HMG 或卵泡刺激素（FSH）有利于卵泡的募集，其可以增强颗粒细胞芳香化酶的活性刺激卵泡的生长和成熟，同时也提高雌激素水平，较口服药物有优势，但笔者临床发现以下几种情况并不少见：（1）卵泡发育基础期单纯口服药物卵泡发育较为缓慢，除了同时应用雌激素药物以使卵泡与子宫内膜同步外，还需加用FSH 或尿HMG，需要药物的联合使用较单一药物治疗诱导排卵；（2）以上促排卵药物使用后卵泡仍不发育，或发育迟缓，加大促排卵药物剂量后体内激素水平波动，易出现出血情况；（3）促排卵后卵泡发育监测成熟，但血激素测定雌激素水平低下，提示空卵泡，或卵子质量欠佳，受精可能性低，无促黄体生成素（LH）峰无法正常排出；（4）对促排卵药物剂量，停药时机的把握不当常成为卵巢过度刺激的危险因素。因此西药促排卵有局限，该病的治疗要点就在于如何使这部分患者获得数量适中、质优的卵母细胞[3]。

2 PCOS 的中医认识

中医无PCOS 病名，根据其症状属于“闭经”“崩漏”“月经后期”“月经过少”等病症范畴，病位主要在肾、肝、脾三脏，病机本虚标实，脾肾虚为本，气滞、痰湿、血瘀为标。对于育龄期有生育要求但排卵功能障碍的患者，促排卵是重要的治疗手段。研究表明，阴精亏虚、津液亏损是诱导排卵失败的主要病机，需肾中阴精充盛配合促排卵药主动可增其效[4]。

3 中医药在PCOS 促排卵中的应用

中医认为，阴精施，阴血摄，则精成其子，血成其胎，卵泡属阴精，卵泡的生长发育与肾阴精密切相关，发育成熟后的顺利排出则赖于阳之鼓动；成形有赖于阴精充盈、制动则依靠阳气充足。夏桂成[5]认为，肾藏精，肾之阴阳动态转化，经水调，精卵发育成熟有赖于阴精，“重阴必阳”，重阴不足则无法与肾阳转化，经后期血海由空逐渐满溢，卵泡的发育属于生殖节律中的阴长阳消，阴长是物质基础，其质与量决定于阴强与弱[6]。卵为生殖之精，精藏于肾，卵泡发育成熟及排出的动力与肾精充盛密切相关[7]，肾阳的温煦，肾阴渐长，天癸至卵泡生长发育节律正常[8]；瘀血内阻、痰湿阻碍肾阳的温煦及气化，天癸、冲任受阻；精血失于生化与滋养，阳之生发鼓动受到抑制卵泡无以正常发育及排出[9]。概况而言，一在于肾之精、血不足，即阴的不足，则生成及转化均无基础，二是病理产物的形成阻碍了阴阳之间的转化，目前研究发现，中医药可多方位、多靶点调控下丘脑－垂体－卵巢轴，可改善卵泡发育微环境及卵子质量、提高卵巢反应性、促卵泡顺利排出[10-12]。有研究认为，卵泡发育不良其基本病机在于肾虚血瘀；经后血海空虚加之肾阳虚气血运行不畅成瘀，补肾活血养血法可卵泡发育及排卵[13]。女子以肝为先天，肝肾同源相生，肾阴滋养肝疏泄调达，且入藏于肾阴，若失司则卵泡发育不良，补肾疏肝为主活血可显其效[14]。王肖等[15]提出，卵泡的发育成熟，需要肾中精气的蒸腾气化及脾胃运化水谷精微，脾肾二脏同为至阴，相互滋养，因此促排过程中宜脾肾双补，增泡助卵，增加卵巢的血液供应，以募集更多的优势卵泡及提供卵泡生长发育成熟所需的精微物质，则卵泡方可顺势而出。

4 张景岳阴阳观及固阴煎释义

“阴阳者，天地之道也。”（《素问·阴阳应象大论》）任何事物内部都存在着相互联系又相互对立的阴阳两方面，相互依存、互为根本，任何一方都不能脱离另一方而单独存在，每一方都以相对的另一方的存在作为自己存在的前提和条件，且阴中有阳，阳中有阴，相互对立的阴阳双方中的任何一方都包含着另一方。明代著名医家张景岳推崇阴阳之说，互根互用互藏，并将其不断融会贯通，形成了独特的阴阳观，他认为“阴阳皆崇重”，即重阳而不忽视对阴的顾护，并曰“不知此一阴字，正阳气之根也。盖阴不可以无阳，……阳不可以无阴，……”（《类经图翼·真阴论》）；“阳非有余，阴常不足”（《类经附翼》），对于妇科疾病“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”（《新方八略引》）的重要理论更是成为思辨的指导原则，治疗妇科疾病也注重将阴阳互生、互根、互用、互藏发挥于临床。

固阴煎出自于《景岳全书·固阵篇》，药物组成为：人参（适量）、熟地（三五钱）、山药（炒二钱）、山茱萸（一钱半）、远志（炒七分）、炙甘草（一二钱）、五味子（十四粒）、菟丝子（炒香二三钱），全方配伍精当，为肝肾阴虚之证经方，旨“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”，以补、固其“阴”为重。方中熟地补血滋阴、益精填髓，菟丝子温肾补肝、止遗固精，阴阳并补，两药共奏“阴得阳升而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷”之意，山茱萸补益肝肾、收涩固精，五味子补肾宁心、益气生津，人参、山药、甘草健脾补益中气，全方滋补肝肾，补血填精，精血足则冲任调。研究表明，熟地黄可影响生殖内分泌－免疫网状，调节小鼠脾细胞和卵巢颗粒细胞[16]；菟丝子可调节机体内分泌、卵巢功能，对于羟基脲所致的排卵障碍有明显的改善作用[17]。

5 典型验案

冯某，女，35 岁，公司职员，1-0-0-1，2010 年因“月经稀发2 年”于浙江省中西医结合医院就诊，诊断为PCOS，予人工周期调整月经周期，2011 年克罗米芬促排卵后指导同房后妊娠顺产一女，2015 年欲生育二胎，多次查基础性激素水平LH、睾酮（T）偏高，外院间断予达英-35 口服。2018 年7 月25 日再于我院就诊，月经第3 天查激素水平正常范围，B 超提示双侧卵巢多囊样改变，予克罗米芬联合HMG 促排卵2 次，均出现卵泡发育迟缓，卵泡成熟后测血雌二醇（E2）水平低于200ng/L，两个周期未受孕。2018年10 月15 日月经第5 天复诊症见患者经量偏少，色红无块，伴腰膝酸软，足跟痛，时有头晕耳鸣，手足心热，舌红苔薄黄，脉弦细数，辨证属肝肾阴虚，热伏冲任，治拟滋补肝肾，养阴益精，予固阴加减：熟地20g，山茱萸10g，菟丝子、太子参、山药各15g，当归10g，白术15g，五味子、甘草各6g，共7 剂，水煎，早晚2 次温服，同时予克罗米芬50mg，口服每天1 次，共5 天，促排卵；月经第10 天二诊腰膝酸软、手足心热好转，大便稍有干结，B 超复查见内膜厚0.5cm，右侧最大卵泡1.0cm×0.9cm，中药加予生地黄12g 益肾养阴，柏子仁10g 润肠，3 剂，早晚温水煎服，及人绝经期HMG 针75IU 肌注3 天后三诊B 超提示右卵巢成熟卵泡1.8cm×1.9cm，查血E2 312ng/L，LH 24mIu/mL，前方去生地黄，加仙灵脾、肉苁蓉、炒川芎、赤芍各10g 温阳活血，7 剂早晚2 次温服；四诊腰酸及手足心热明显缓解，舌红苔薄，脉细略数，前方去川芎、赤芍、肉苁蓉加枸杞子、覆盆子各10g 滋补肝肾，平补阴阳，月经至期未潮，查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）（+），提示妊娠，后定期随访至今胎儿发育良好。

按：本案为月经后期、不孕症，证属肝肾阴虚，阴阳失调。肾寓藏真阴为先天之本，“五脏之阳，非此不能发，五脏之阴，非此不能滋”，故肾之阴精充盛为女性生殖重中之重；“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，卵泡发育及排出即是阴阳转化的过程。随着卵泡发育，肾精不断充盈封藏，并化生为肾阳，使肾阳渐长，氤氲之日以达到肾中阴阳平衡，促进卵泡顺利排出，故治疗上当顺应阴阳消长变化。一诊患者肝肾之阴不足症状显著，以固阴煎原方重用熟地、萸肉、菟丝子补肝肾之阴，益精填髓促进卵泡发育，“孤阴不生，独阳不长”，此时重用补阴亦是在补阳之基础；二诊属排卵前期，故以仙灵脾、肉苁蓉温补肾阳，此加用HMG针，“阳中求阴，阴中求阳”，以助阴阳平衡促进卵泡排出。临床将中医宏观辨证与西医微观机理研究相结合，充分发挥中药多靶点整体长效性和西药单靶点速效性，协同互补，疗效优于单一治疗，也为经方在妇科疾病中灵活应用开辟了思路。