联合带蒂肌瓣移植术治疗慢性难治性脓胸15 例

辛顺心 何忠良 沈立锋 张 春 陈国兴 何雪明 刘志军 伍勇勇

慢性脓胸通过开窗引流、胸膜剥脱术、胸廓成形术、介入封堵等治疗可以取得比较理想的效果，但临床上仍有一些患者因存在不易被彻底清除的巨大脓腔，也可能合并胸膜支气管瘘、胸壁窦道、残留骨和软骨等坏死组织，从而导致局部感染不易控制而难以彻底根治。笔者应用联合带蒂肌瓣移植术治疗慢性难治性脓胸15 例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013 年6 月—2019 年10 月浙江省立同德医院收治的应用联合带蒂肌瓣移植术治疗的慢性难治性脓胸15 例，男14 例，女1例，年龄40～83（66.38±11.24）岁；位于右侧8 例，左侧7 例；发生脓胸的原因：肺癌根治术后6 例，包裹性胸腔积液引流后3 例，外伤性血胸开胸止血、肺部囊肿术后各2 例，支气管扩张、冠心病手术后各1例；第一次治疗时行后外侧切口8 例，胸腔镜微创切口3 例，胸壁开窗切口2 例，前外侧切口、胸骨正中切口各1 例；合并支气管胸膜瘘6 例，胸壁窦道5例，支气管胸膜瘘+胸壁窦道3 例；脓液微生物培养阳性11 例，其中有2 个和4 个菌各1 例，常见的分别是金黄色葡萄球菌4 例、铜绿假单胞菌3 例，奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌各2 例，鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、棒状杆菌和曲霉菌各1 例，病理诊断结核杆菌1 例；术前胸部CT 和MR 等影像学检查显示脓腔最小5cm×4cm×3cm，最大10cm×8cm×7cm，脓腔容积大小（在一期手术时测量）50～380（163.54±121.48）cm3。第一次治疗到脓胸发病时间1～228（45.00±52.20）个月，行胸腔引流术7 例（术后长期带管），覆膜支架介入堵漏3 例，开窗引流2 例，行胸廓成形术、带蒂大网膜填塞、隆胸假体植入、开窗引流+覆膜支架介入堵漏各1 例，均未能控制感染、封堵瘘口、消灭脓腔，反复发作成为久治不愈的慢性难治性脓胸；脓胸发病到最后手术时间1～96（16.70±14.12）个月。

1.2 手术治疗 手术分两期进行，一期行部分肋骨切除引流术。根据术前胸部CT 和MR 定位的脓胸位置选择适当切口，切除胸壁窦道、脓腔外侧壁部位2～3 根小段肋骨进胸，清除脓苔和坏死组织，反复冲洗胸腔，术毕安置两根引流管后关胸。术后血色素达到100g/L，血浆白蛋白30.0g/L，胸腔引流液颜色变清，每天<100mL，预期创面肉芽新鲜后进一步手术。而已行开窗手术的患者应用负压吸引引流（VSD）。二期行联合带蒂肌瓣移植术。一般以带蒂背阔肌为主来设计联合肌瓣的大小及形状。从腋窝顶点沿背阔肌外缘作斜形切口，显露出背阔肌外缘，并在肩胛线下角平面，在距背阔肌外缘2～3cm 的背阔肌深面，分离出胸背动静脉并套保护带，仔细将其和肌肉一并掀起，并向近端游离，形成一个带胸背神经血管束的背阔肌肌瓣，在同一切口可以取前锯肌、肋间肌、腹外斜肌等其它肌肉组成联合肌瓣，彻底填塞脓腔；也可以取以胸大肌为主的联合肌瓣，包括背阔肌+前锯肌7 例，背阔肌+肋间肌2 例，背阔肌+深筋膜、背阔肌+前锯肌+肋间肌、背阔肌+前锯肌+腹外斜肌、背阔肌+前锯肌+骶棘肌各1 例；胸大肌+肋间肌2 例。支气管胸膜瘘术前介入封堵4 例，术中修补1 例。术毕安置数根胸腔和皮下负压引流管。

术后予抗感染、抗痉挛、抗血小板等治疗，伤口纱布垫加压固定，应用光照对其保温。密切观察和测试伤口周围皮肤的颜色和温度，及早发现血管危象的体征。保持皮下引流管引流通畅，防止折叠扭曲导致皮下积血积液。待全身病情稳定，局部伤口无积液，胸腔引流液每天<100mL，皮下引流液每天<50mL，逐步拔除各引流管。

2 结果

本组病例无手术死亡，发生并发症8 例，其中1例右上支气管扩张术后的脓胸，术后因胸膜瘘闭合不佳，经介入单向活瓣封堵等治疗10 周痊愈，1 例肺癌根治术后脓胸，出现药物性急性肾功能衰竭，经调整抗生素、抗肾衰等治疗4 周痊愈，切口局部感染、皮下积血、引流管小漏气共6 例，经局部清创换药、充分引流等治疗2 周痊愈。本组13 例临床治愈，脓腔完全消失，合并的支气管胸膜瘘或胸壁窦道彻底闭合，2 例残留胸膜瘘和小脓腔，其中1 例术后介入治疗成功封堵，1 例带引流袋。全组术后住院时间（34.53±12.60）天顺利出院。

本组15 例随访时间（24.60±17.86）个月，胸部切口愈合良好，慢性脓胸和合并支气管胸膜瘘和胸壁窦道均无复发，术后复查胸部CT 或MRI 显示脓胸残腔完全闭塞13 例，大部分闭塞2 例，填塞的肌瓣活性良好。全身状况明显改善，能参加日常活动和工作，生活质量显著提高。

3 讨论

应用自体组织瓣移植术，转移的组织瓣既能达到清除脓腔的目的，又能保持胸廓形状基本不变，不致过多影响呼吸和循环功能，另外活性肌肉抗感染能力强，是一种防止支气管胸膜瘘再发的理想组织[1-2]。

用来消灭脓腔的游离肌瓣或肌皮瓣有腹直肌、股外侧肌、背阔肌等，优点在于比带蒂组织瓣更容易植入脓腔，不需要保留胸廓外带蒂组织，适用于带蒂组织瓣不能到达的脓腔，组织利用率更高，也不受原胸部手术切口的影响。但需要用显微外科技术对合适的供体血管和受体血管进行吻合，吻合欠佳或血管蒂张力过高都会破坏组织瓣的血供，影响组织愈合，引起手术失败[3-6]。因此，带蒂组织瓣是首选，常用的有背阔肌、前锯肌、肋间肌、胸大肌等肌瓣或肌皮瓣，但难治性慢性脓胸患者往往合并有胸腔内外瘘，都经历过胸腔引流术、开胸手术或胸廓成形术等多次胸腔手术，而胸部切口尤其后外侧切口对胸腔局部肌肉和血管有损伤，无法获取足够大的单个肌瓣来消灭脓腔，对手术造成一定的影响，尤其是脓腔较大者更为困难[7]。因此，文献报道可以用联合组织瓣的方法来解决这一难题，如应用联合带蒂肌瓣[8]或联合带蒂和游离的肌瓣和肌皮瓣移植术来治疗对这类患者[9]。

本组资料在第一期手术时做好充分的术前准备，应用敏感抗生素，适当补充白蛋白，增加饮食营养和支持治疗等，并经多学科讨论制订详细的个体化治疗方案[4-6]。术中应用全麻双腔插管，根据脓腔位置选择合适的切口，切除相应的部分肋骨和增厚的壁层胸膜，彻底清除脓苔、坏死肉芽，尤其是纤维板，尽量剥离脏层胸膜，使肺脏尽可能膨胀，以减小残腔，大量液体反复冲洗脓腔，安放上下两根闭式引流管关胸，避免开窗引流手术和胸廓成形术；而已行开窗手术的患者一般残腔感染不严重，应用VSD 能使创面更干净，本组共4 例。在二期手术中进一步清创，根据脓腔大小再决定切除部分肋骨，以便消灭部分脓腔，如合并胸膜瘘，剪除瘘口周围不健康组织，反复消毒，一般直接缝合困难，而是应用备好的肌瓣填塞和固定，或术前介入封堵。一般首选背阔肌，如原来做过胸部后外侧切口其已被切断，则游离近端背阔肌或胸大肌，其它可选择作为联合肌瓣的肌肉有前锯肌、肋间肌、腹外斜肌等，充分游离后形成有足够容积的联合肌瓣，而血管蒂彻底裸化后也有足够的长度，抵达残端彻底消灭脓腔，减少营养血管受牵拉和肌瓣发生扭转而影响其正常血运，保证手术的成功率和长期疗效[7-10]。本组15 例慢性脓胸患者，平均脓腔容积达到163.54cm3，合并支气管胸膜瘘6例，胸壁窦道5 例，支气管胸膜瘘+胸壁窦道3 例，有胸部后外侧切口史的8 例，均顺利获取联合带蒂肌瓣，肌瓣转移后彻底填塞脓腔，圆满完成手术，术后未出现严重并发症，均顺利康复出院，中期随访未见脓胸复发14 例，脓胸复发形成小残腔1 例。

综上所述，应用联合带蒂肌瓣移植术可以治疗慢性难治性脓胸，尤其适合在合并有胸腔内外瘘、有后外侧切口手术史和脓腔较大的患者中应用，手术操作相对安全，中期疗效满意，值得推广应用。