李飞泽从心-络-肾论治迟脉证经验

陈 琳 李飞泽 李 洁 康法宝

李飞泽是浙江中医药大学教授，硕士研究生导师，浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省中医药重点专科心血管科带头人。从事中医内科与中医药防治心脑血管疾病研究的临床、教学和科研工作三十多年，特别是对心系疾病有独到的诊疗特色，擅于撷古融今、衷中参西、博采众长，创立了很多效方验方。

往来迟缓者是为迟脉，《脉理求真》谓：“凡代涩结伏，皆属迟类。”迟脉证归属现代医学各种缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、传导阻滞等以心率减慢为特征的疾病。李老师从络-心-肾论治迟脉证，以心肾及心络为一体两面立方并进行了阐述，现将经验介绍如下。

1 着眼络脉 重在心肾

《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”皆因络脉形细小、数量多、走势迂曲，受邪病久，易血行迟缓或血运受阻而成瘀。因此《灵枢·经脉》中有“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”的论断。由此亦可看出络脉致病因以通为用，而心主血脉，心络受邪，必有血脉瘀滞之故。

《难经·九难》中有“迟者，藏也”及“迟则为寒”的记载，《伤寒论》亦有“迟为在藏”的描述，至《脉诀汇辨》对迟脉有更详尽的说明：“迟脉属阴，象为不及；往来迟慢，三至一息……以阳气伏潜，不能健行，故至数迟耳。”均提示迟脉证病位在脏，盖因阳气虚弱之故。脉由心所主，而心乃阳中之太阳，以阳气为用，起鼓舞血脉之职；肾中元阳，是为先天之火，是五脏阳气之根本，能助力推动、温煦心阳。若迟脉证成，必由心肾阳虚而成阴证、虚寒之证。

李老师认为络脉是心肾相济的桥梁。络脉通，则心肾之阳气互通互济；络脉滞，则通道受阻，虚邪则生。因此，李老师以心-络-肾相关性的视角为出发点，认为迟脉证的病机应从“迟由二因，心虚失养，心被邪干”[1]立论：其中“心虚”应包含心阳之虚和肾中元阳之虚，“邪干”则以瘀血阻滞心络为主。本病的发生与络脉、心、肾密切相关，其病位在心，以心络瘀滞为标，心肾阳虚为本。本病多以心悸、胸闷、舌质淡或紫暗、脉缓而沉细为主症，伴或不伴畏寒肢冷、腰酸乏力、面色苍白为特征。治疗上当以温通心络、温补肾阳、温窦振心为原则，在温补心肾之阳的同时，辅以活血通络祛瘀，以奏提振心率的功效。

2 通络温窦 迟脉证治

国家中医药管理局依据临床实践把迟脉证主要分为阳气亏虚、气阴两虚和心气不足三型[2]：病始多为轻证，常见气虚型，治疗多以益气养心为主，常用李老师自拟之益气通络汤治疗。病程进展，多伤及气阴而呈现气阴两伤之证，此期李老师多用炙甘草汤用以益气养阴复脉。病程日深，久可伤阳，则可出现阳气虚衰之证，心肾之阳皆弱，此时当以温补心肾之阳为要。同时，本病又易兼夹痰浊和/或瘀血证候，治疗当兼顾化痰、祛瘀之法。而临床上更多见的是虚实夹杂之证，即阳虚血瘀型的迟脉证。有学者就迟脉证的病因做过专门的研究，不外气虚、阳虚、血瘀和痰浊[3]。

通络温窦汤是李老师所创，主要用于治疗阳虚血瘀型迟脉证，全方由桂枝、鹿角胶、仙灵脾、地鳖虫、全蝎、地龙共六味药物组成。方中重用辛甘性温之桂枝，能温通助阳化阴寒，为君药；鹿角胶壮元阳、除虚寒，又因其胶质润下而有行瘀积、和经脉的功效，并助桂枝以通阳；仙灵脾归肾经以助命门火而益阳气，共为臣药；君臣相伍，为“三温”之药，上助心阳以温窦，下补肾阳以复元，心、肾并补，以壮元阳而温心阳。地鳖虫咸寒入血，善通经络而化瘀血；地龙专入经络而通其中血瘀；全蝎味辛而善走窜以通络；为“三通”之药，是为佐使之药。诸药合用，共奏通心络、温心窦、振奋心肾之阳的功效。综观全方，以“三温”药与“三通”药相伍，以温治虚，以通治实，温通并举，虚实共治，且“三通”之药均为辛以通络、擅走经络的虫类药，通络活血的功效更强。

“三温”药均为补火助阳之品，且用量远甚于“三通”药，盖因通络温窦汤是以温补为主。然《内经》有云：“阳胜则热。”大剂量的辛甘热药亦有因温热太过而致阳亢无度之弊，故辅以“三通”性寒之品，以制约补阳过亢之虞，且暗合阴阳生化之理。

若阳虚更甚者，可酌加制附子、吴茱萸、肉桂、薤白、干姜之品以增温补心肾之力；瘀血征明显者，可加丹参、红景天、三七、桃仁等加强活血通络之功；兼痰浊湿邪，可加苍术、瓜蒌皮、石菖蒲、蔻仁、制半夏等健脾除湿化痰之品；若病久伤及气阴，或阳损及阴，可于方中加黄芪、党参、白术、珠子参等补气之药，兼见阴虚之象者，作为本病的兼或证，因非本质所在，故多选择药性薄润平和之品，诸如麦冬、生地、玉竹、石斛之类[4]。若心电图提示存在早搏，可在通络温窦汤的基础上，依据中医理论辨证选择甘松、茶树根、苦参等具有抗心律失常作用的药物[5-6]。

3 验案举隅

患者，男，76 岁，2016 年1 月12 日初诊，主诉：胸闷乏力半个月余。现病史：患者半个月余前因劳累出现时有胸闷、心悸不适，伴气短乏力，走楼梯时更明显。动态心电图提示平均心率54 次/分，＞2.0s 的停搏1313 个，最长停博时间3.6s，室性早搏216 个，有21 阵室性二联律，房颤1429min，有交界性逸博，伴见二度房室传导阻滞。现症：精神软，平素怕冷喜暖，时腰酸，纳寐一般，二便尚调；血压116/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸稍促，颈软，颈静脉无充盈，心界不大，心率57 次/分，律不齐，心音低钝，腹软，腹水征阴性，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿；舌暗，舌体胖大，边见细齿痕，苔白厚腻，舌下脉络色黯曲张，脉结弱。有冠心病、房颤史20 多年，有2 型糖尿病史10 余年。中医诊断：迟脉证，证属阳气虚衰、痰瘀阻络。治以温通心阳、化湿，处以通络温窦汤加味：桂枝15g，鹿角胶9g，仙灵脾、地龙各10g，全蝎3g，地鳖虫、薤白各10g，石菖蒲15g，红景天、苍术、甘松各10g。14 剂，水煎，1 天1 剂分早晚2 次温服。2016 年1 月19 日二诊：胸闷、心悸较前有所好转，感乏力气短，精神稍软，血压120/62mmHg，心率56 次/分，律不齐，心音低钝，余无殊。舌暗，舌体偏胖，苔薄白，舌中根部稍厚腻，舌下脉络色黯曲张，脉结细。证属阳虚络瘀、兼夹痰湿之迟脉证，继续予前方7 剂，煎服同法。2016 年1 月26 日三诊：胸闷心悸气短明显改善，稍感乏力不适，精神一般，心率60 次/分，律不齐，心音低钝，肺腹无殊，双下肢不肿；舌稍暗，苔薄白，舌边散在瘀点，舌下脉络色黯，脉迟细。复查动态心电图提示平均心率58 次/分，＞2.0s 的停搏132个，最长停搏2.7s，室性早搏6 个，房颤1290min。中医诊断：迟脉证/心肾阳虚夹瘀，治以温补心肾、活血通络，前方去石菖蒲、苍术、甘松，7 剂，继续治疗。2016 年2 月2 日四诊：自觉无明显胸闷，偶心悸，一般活动下无明显乏力不适，腰酸缓解；血压130/66mmHg，心率66 次/分，律不齐；舌淡胖色稍暗，舌边散在瘀点，舌下脉络色黯，脉迟细。复查动态心电图提示平均心率65 次/分，＞2.0s 的停搏0 次，共有房颤985min。辨证同前，继续予前方7 剂巩固疗效。

按：本案为高龄患者，阳气渐弱，本有宿疾，多夹痰瘀，又劳而耗气，心失濡养而发为迟脉证。怕冷喜暖为阳虚之证；舌暗，舌体胖大，边见细齿痕，苔白厚腻，舌下脉络色黯曲张，脉结弱，皆为心肾阳虚、心络瘀滞夹痰湿之象。故李老师处以通络温窦汤治疗，并加薤白、红景天以增强温通之功，石菖蒲、苍术以除湿化痰，甘松抗心律失常。二诊患者症状较前改善，原方案治疗有效，辨证患者阳虚为本的基础上，兼夹痰湿之征，故继续上方治疗。至三诊时，患者自觉症状有明显好转，且复查动态心电图亦明显好转，室早基本消失，舌象提示无痰浊征表现，化燥除湿之品多易耗伤气阴，谨遵“毒药攻邪，中病即止”之古训，去石菖蒲、苍术；且患者室早消失，故方中同时去甘松。四诊复查动态心电图长停搏消失，治疗有效，继续予前方以巩固疗效。

4 小 结

李老师擅长运用现代诊疗手段来验证中医治疗的有效性。在临床应用通络温窦汤治疗迟脉证疗效显著的基础上，李老师通过对动物造模诱发缓慢性心律失常的实验研究，从现代医学的角度验证了该方的有效性，以及迟脉证从心-肾-络论治的可行性[7]。并且在进一步的临证中，李老师根据“异病同治”的原则，发现通络温窦汤对阳虚血瘀型冠心病、心绞痛亦有确切的疗效，进一步拓展了该方在心系疾病中的应用范畴[8]。同时李老师特别指出，迟脉证临床上虽多从温补诊治，但亦有报道从清热化痰的角度论治的案例，先贤张景岳亦有“见迟不可以概言寒”的灼见[9]。因此中医临证的关键还在于辨明病机、把握本质，方能遣方用药效如神。