四黄散外敷辅助治疗急性胰腺炎30例

朱锡勋,李志伟

(1.广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省东莞康华医院 肝胆胰外科，广东 东莞 523080)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病[1]。临床以急性上腹痛，或伴有肩背放射痛，恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶增高等为特点，是临床常见急腹症之一。中医药在治疗AP有其独特的优势，近年来各种中西医结合治疗急性胰腺炎的研究和报道层出不穷，本回顾性研究是在常规治疗的基础上采用四黄散外敷辅助治疗急性胰腺炎，临床效果显著,值得临床推广应用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月～2018年8月东莞康华医院肝胆胰外科收治的60例急性胰腺炎患者的临床资料，根据不同的治疗方法分为两组即对照组和观察组。对照组中，男17例，女13例；年龄最小28岁，最大77岁，平均(46.97±12.23)岁。观察组中，男16例，女14例;年龄最小22岁，最大71岁，平均(44.43±13.35)岁。两组患者的一般资料如性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据2014年版的《急性胰腺炎诊治指南》[1]临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP。①与AP相符合的腹痛，即突发的急性上腹部持续性剧烈疼痛，可向背部放射，可伴有恶心、呕吐；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变，如胰腺水肿、出血或胰腺周围渗出等急性胰腺炎的特征性表现。

1.3 排除标准

病情严重需外科手术者；妊娠期或哺乳期妇女；合并有腹部皮肤破损或腹部皮肤病的患者；对四黄散过敏者；依从性差，不能接受中药外敷者或者中药外敷过程中退出者；出现严重不良事件或不良反应者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规西医内科综合治疗：禁饮、禁食、吸氧、生命体征监测、液体复苏、胃肠减压、营养支持、抑制胰酶分泌、改善微循环、抗感染等。

2.2 观察组

在对照组的基础上加四黄散外敷腹痛，四黄散由大黄、黄连、黄芩、黄柏四味中药按照1∶1∶1∶1的比例研磨混合而成。具体制作方法为：每次取125 g四黄粉用60 ℃～70 ℃的热水加蜂蜜搅拌成糊状,置透明塑料纸(20 cm×20 cm)上摊成饼状,厚度约2 cm～3 cm,置凉至40 ℃～50 ℃，以患者耐受为宜,将其敷于腹部痛点最明显处,妥善固定牢固即可，治疗频率为每天2次，每次敷药时间为4 h～6 h。待患者腹痛腹胀明显缓解，胃肠功能恢复，肛门排气排便后停用。

3 疗效分析

3.1 观察指标

观察并比较两组患者入院当天、治疗第6天、治疗第9天的白细胞计数、血清淀粉酶值；观察经过治疗后两组患者的腹痛缓解时间、首次排便时间、总住院天数及总治疗费用情况。

3.2 疗效标准

治愈：患者腹痛、腹胀及恶心呕吐症状消失，实验室检查血清淀粉酶及白细胞恢复正常，CT检查胰腺炎症、渗出完全吸收；有效：患者腹痛、腹胀及恶心呕吐症状明显减轻，实验室检查及CT检查结果明显好转；无效：患者症状无明显减轻，实验室和影像学检查结果明显偏离正常标准以及病情无法控制后转院或者死亡。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较(见表1)

两组的疗效比较：治疗第9天后，60例患者中，两组病例疗效比较，观察组总有效率96.67 %，对照组总有效率76.67 %，两组比较，有显著性差异(P<0.05),有统计学意义。说明观察组治疗效果明显优于对照组。

表1 两组临床疗效比较 例

3.4.2 实验室检查结果分析

3.4.2.1 两组患者入院当天、治疗第6天及治疗第9天的白细胞及血清淀粉酶比较

数据均符合正太分布，采用两独立样本t检验，结果两组入院当天白细胞及血清淀粉酶比较P>0.05，无统计学意义；两组治疗第6天及治疗第9天的白细胞及血清淀粉酶比较，P<0.05，有统计学意义。见表2。

表2 两组患者的白细胞、血清淀粉酶比较

3.4.2.2 两组患者腹痛缓解时间、首次排便时间、住院天数及治疗费用比较

数据不符合正太分布，采用非参数检验，两组患者的腹痛缓解时间、首次排便时间、住院天数、治疗费用比较P<0.05，均有统计学意义。见表3。

表3 两组患者的腹痛缓解时间、首次排便时间、住院天数、治疗费用比较

4 典型病例

张×，男，40岁，以“腹痛3 h”入院。患者述：大量饮酒后出现腹痛腹胀，伴有恶心呕吐胃内容物，上腹部压痛无明显反跳痛，入院查白细胞20.01×109/L,血清淀粉酶1 200 U/L，上腹部CT见胰腺体积增大，轮廓不规则，胰腺实质密度不均匀，胰周积液。诊断为急性胰腺炎。予禁饮禁食、吸氧、生命体征监测、液体复苏、胃肠减压、营养支持、抑制胰酶分泌、改善微循环，四黄散外敷上腹部等治疗。3 d后患者腹痛腹胀明显缓解，胃肠功能逐渐恢复，治疗第9天后复查血常规及血清淀粉酶均已恢复，CT显示胰腺体积恢复正常，胰周积液明显吸收，进食后患者未述不适予办理出院。

5 讨 论

急性胰腺炎是临床常见的消化系统疾病。急性胰腺炎的内科综合治疗主要包括生命体征监测、早期液体复苏治疗、禁饮禁食、吸氧、胃肠减压、改善微循环、营养支持、抑制胰腺分泌、解痉止痛、抗感染等，是临床上比较成熟的治疗方法。

中医学认为，本病是由“散膏体”失用引起的以剧烈腹痛、恶心呕吐为主要临床表现的疾病，根据其临床表现及病情进展历代医家将其纳入“胰瘅”“厥心痛”“脾心痛”“腹痛”“胃心痛”等范畴[2]。根据2017年版本的急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见[3]，AP病位在脾，与肝、胆、胃密切相关，涉及肺、肾、脑、心、肠。发病原因有主次之分，主要发病原因包括胆石、虫积、饮食不节(嗜食肥甘厚腻、暴饮暴食、过度饮酒等)、素体肥胖等，次要发病原因包括跌打损伤、手术创伤等外伤性致病因素、素体虚弱(先天性胰腺疾患)、外感六淫之邪、情志抑郁不畅等。AP的病理性质为本虚标实，以实、里、热证为主。病理因素包括虚实两端[4～6]，属实的病理因素主要包括：①食积；②酒毒；③气滞；④血瘀；⑤湿热；⑥痰浊；⑦热毒。属虚的病理因素主要有：①气虚；②阴虚。AP的根本发病机制是“腑气不通”[7～9]，各种致病因素均可导致气机不畅，气机升降失调则脾胃运化失司，脾胃不调痰湿内蕴，蕴久而化热，久则血瘀、浊毒内生，有形之实邪阻滞中焦，从而导致“腑气不通，不通则痛”。根据“六腑以通为用”的原则，“通腑”是治疗AP的关键所在。

中医外治法历史悠久，药物外敷是外治法之一，《医学源流论》曰：“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。”现代研究[10]表明，中药成分可通过皮肤、毛孔进入血液循环、淋巴液而发挥其药理作用。根据“透皮”吸收的理论，中药外敷可通过“体表穴位-经络通道-络属脏腑”的传递作用治疗各种急腹症[11]。中药外敷具有对患者创伤小、操作简单易行、患者更容易接受、更大程度地减少了药物毒副作用等优点。

四黄散外敷腹部辅助治疗AP能快速地缓解患者的腹痛腹胀，促进胃肠功能恢复，疗效显著。四黄散由大黄、黄连、黄芩和黄柏这四味中药组成，四种中药按照1∶1∶1∶1比例研磨混合而成。其中大黄为君药，入大肠、脾胃、肝、心包经，内服能活血祛瘀、凉血解毒，外用可逐瘀通经，治跌打损伤、瘀血肿痛。现代药理研究表明，大黄的活性成分主要有大黄素、大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚、大黄素甲醚等，可以减轻损伤组织的炎症反应，减少炎症的扩散，具有抗菌消炎、消肿止痛、提高免疫等作用[12]。方中黄芩、黄连、黄柏共为臣药，黄芩入胆经、胃经、大肠经，可清热燥湿，凉血止血；黄连入肝经、大肠经，可行气活血，清热燥湿，祛瘀生新；黄柏入肝胆、大肠经，具有泻火解毒、清热燥湿、清虚热等功效。四药合用，达到清热祛毒、行气通络、凉血活血、消肿止痛之目的。现代研究[13]证明，上述药物还具有消炎抗菌、利胆排石、缓解平滑肌痉挛等功能，使用安全；可作用于腹痛的多个环节。用其进行热敷，可扩张血管使其通透性增加进而使局部血流量增加，改善血液循环。四黄水密外敷治疗AP可起到有效抑制炎症反应，发挥消炎止痛、提高白细胞的吞噬功能等作用，上述药物还具有病因治疗的作用，避免了654-2、阿托品等药物的不足。佐以蜂蜜滋润，促进四黄粉的溶解、渗透、消肿、止痛之功效，通过皮肤吸收，贯穿经络、直达痛处，充分发挥祛瘀活血，消肿止痛等作用[14]。

近年来，关于四黄散外敷辅助治疗各种急腹症的临床研究越来越多，四黄散辅助治疗急性胰腺炎的疗效也得到很多临床医生的肯定。杨丽明等[15]在常规西医治疗的基础上，加用四黄水密外敷辅助治疗急性胰腺炎与单纯采用常规西医治疗相比较，结果发现治疗组患者的体温从发热降到正常的时间、血淀粉酶值从升高降至正常时间、腹痛腹胀缓解时间及首次排便时间都比对照组明显缩短，疗效确切。梁奇[16]也证明采用如意金黄散外敷治疗急性胰腺炎临床疗效显著。如意金黄散的主要成分和作者采用的四黄散大致相同。

本研究在常规西医内科综合治疗的基础上联合中药外敷治疗急性胰腺炎，结果表明四黄散外敷不但可以有效地缓解患者的腹痛腹胀、促进胃肠功能的恢复、加快各项实验室指标的恢复，而且还可以明显减少住院天数、降低治疗费用。四黄散外敷简单易操作，经济实用，值得临床各科室推广应用。