补肾调三焦法治疗盘源性腰痛急性期的临床疗效观察

邓再冲， 关宏刚， 廖嘉明， 林俊达， 彭博， 杨志林

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山 528000）

盘源性腰痛主要是指椎间盘内部结构和代谢功能出现紊乱、异常，如退变、终板损伤、纤维环损伤或释放出某些炎性因子，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰部疼痛[1-2]。急性发作期时，腰痛症状令人难以忍受，部分患者使用止痛药的止痛效果欠佳，且容易再次复发。有研究[3]发现，盘源性腰痛的患病率可达26%～42%，严重影响患者的生活质量。目前，其治疗方法主要为非手术的保守治疗[2，4]，但疗效普遍不太满意，尤其是在急性发作期，因此，盘源性腰痛急性发作期的保守治疗仍然是当前的研究热点之一。中药复方能在一定程度上缓解盘源性腰痛患者的腰部疼痛，但不同方药的疗效有所差异。佛山市名中医关宏刚教授基于中医藏象学说和脏腑别通理论，应用补肾调三焦法治疗盘源性腰痛，临床效果良好。本研究采用随机对照试验，进一步观察关教授的补肾调三焦法治疗盘源性腰痛的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2018年1月～2019年1月在佛山市中医院骨科就诊且符合纳入标准的盘源性腰痛急性期患者，共90例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各45例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 （1）西医诊断标准[1，5-6]：临床表现主要为下腰部疼痛伴或不伴放射性疼痛，久站久坐后症状加重。病程≥6个月，且近1周内症状有加重。腰椎MRI：根据Pfirrmann分级，从L1/2至L5/S1中，椎间盘退变程度以Ⅲ、Ⅳ级即轻中度退变为主（病变椎间盘数≥1）；伴有T2-WI矢状位片椎间盘后侧正中邻近下一椎体上终板处小的圆形或卵圆形高信号区；椎间盘造影阳性，即造影显示椎间盘结构有退变、纤维环破裂，诱发痛与平时痛类似或完全一致，临近椎体有一阴性对照椎间盘。（2）中医辨证标准（肾虚型）[7]：腰部疼痛，腿膝无力，遇劳更甚，常反复发作；偏阳虚者，则少腹拘急，面色 㿠 白，手足不温，舌淡，脉沉细；偏阴虚者，则心烦失眠，口干咽燥，面色潮红，手足心热，舌红，脉弦细数。

1.2.2 纳入标准 ①符合盘源性腰痛西医诊断标准及中医腰痛肾虚型的辨证标准；②年龄在18～65岁之间；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①伴有严重心肝肾等内科疾病的患者；②伴有腰椎骨折、肿瘤、结核、强直性脊柱炎等脊柱疾病的患者；③依从性差，未按规定用药，或同时接受试验外其他治疗方式，从而影响疗效判定的患者。

1.2.4 脱落及退出标准 ①对玉龙散或非甾体抗炎药过敏的患者；②出现其他严重并发症的患者；③失访或服药过程中不愿意继续接受试验的患者。

1.3 治疗及随访方法

1.3.1 基础治疗 2组患者均给予中药玉龙散外敷及常规对症处理。（1）玉龙散（佛山市中医院院内制剂，由干姜、肉桂等中药组成）外敷，每日1贴，外敷的部位选在腰痛最剧处，时间在睡前至次日上午8∶00～10∶00左右。（2）给予包括严格卧床休息、腰部制动、腰部垫枕等常规对症处理。

1.3.2 对照组 给予口服止痛药塞来昔布治疗。用法：塞来昔布（辉瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20140072；规格：0.2 g×6粒/盒），口服，每次0.2 g，每日1次，口服时间为当天腰痛剧发的1 h内。

1.3.3 治疗组 给予补肾调三焦法的中药方剂口服治疗。方药组成：肾阴虚者用熟地黄15 g、山萸肉15 g、山药15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、丹参10 g、当归10 g、知母15 g、黄柏10 g、藿香10 g、茯苓30 g；肾阳虚者前方药去黄柏、知母，加菟丝子15 g、狗脊15 g、补骨脂15 g。用法：中药配方颗粒剂（所有药物颗粒剂统一由广东一方药厂生产，佛山市中医院中药房提供），每日1剂，用200 mL开水冲服，服药时间均为当天腰痛剧发的1 h内。

1.3.4 疗程及随访的方式 7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。采用门诊复诊或电话随访的方式，于治疗第1周和第2周以及治疗后1个月进行随访。

1.4 观察指标 （1）采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[8]对患者的腰痛症状进行评估。0分为无疼痛；3分以下为轻度疼痛，疼痛不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，疼痛影响睡眠；7～10分为强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。（2）采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[9]对患者的功能情况进行评估，主要包括疼痛程度、日常活动能力、社会活动等10个条目，每个条目分值为0～5分，计算各条目分值总和，分值越高，表示功能障碍越明显。

1.5 疗效评价标准 采用改良Macnab作为疗效评价方法[10]。显效：腰痛基本消失，能正常进行日常工作。好转：腰痛轻微，活动功能改善。无效：腰痛症状及活动功能均无明显改善。总有效率＝（显效例数＋好转例数）／总病例数×100%。

1.6 统计方法 应用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计处理。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者退出失访情况 研究过程中，有3例患者退出，2例患者失访，最终有85例患者完成试验，其中治疗组43例，对照组42例。

2.2 2组患者基线资料比较 治疗组43例患者中，男20例，女23例；平均年龄为（39.2±8.7）岁。对照组42例患者中，男23例，女19例；平均年龄为（41.6±6.9）岁。2组患者的性别、年龄、病情等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2组患者治疗前后VAS评分和ODI评分比较 表1和表2结果显示：治疗前，2组患者VAS评分和ODI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周和2周后，2组患者的VAS评分和ODI评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月的末次随访时，2组患者VAS评分和ODI评分仍较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对VAS评分和ODI评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后ODI评分比较Table 2 Comparison of ODIscores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2组患者临床疗效比较 表3结果显示：治疗后1个月，治疗组与对照组的总有效率分别为88.4%和78.6%，组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy of the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

2.5 安全性评价 本次临床试验过程中，除3例患者皮肤对玉龙散过敏而暂停使用外，其余患者均未发现明显不良反应。

3 讨论

关宏刚教授从事中医骨伤科的临床、科研、教学工作至今近30年，对盘源性腰痛的治疗有其独到的经验。他结合多年临床经验认为，盘源性腰痛属中医“腰痛”范畴，临床多以慢性反复性腰部疼痛为主诉，为慢性退行性疾病。其在急性发作期时腰痛突然加重，疼痛部位主要在腰背中线附近，甚者累及脊柱两旁，轻微活动即可引发剧烈疼痛，体力劳动时症状加重，休息时稍缓解，这些特征对盘源性腰痛急性期的诊断皆有帮助。

一方面，关宏刚教授指出，盘源性腰痛病位在于腰背筋脉，主要与肾脏相关。盖腰为肾之府，正如《素问》所云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明肾虚为其基本病机的特点。而患者急性发作时，常因肾虚而易受外邪侵袭，或外感风寒湿热之邪，或劳力太过，或外伤内挫，进而导致气滞血瘀。正如《巢氏病源》所云：“劳则肾虚，虚则受于风冷，冷与真气相争，故腰脚痛”；又如《杂病源流犀烛》所云：“肾虚其本也，风寒湿热痰饮、气滞血瘀闪挫其标也”。然无论是外伤致瘀血为患，还是感受风寒湿热邪为患，皆源于肾虚，正如《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。腰为肾府，肾虚则腰痛绵绵，肾虚复受邪袭，则腰脊痛剧。因此，他指出临床治疗盘源性腰痛急性期时应注意补肾，肾阴虚者以滋肾益肾为主，肾阳虚者以温肾补肾为主。其在临床上，当肾阴不足时，常用熟地黄、山萸肉、山药育肾阴；杜仲、牛膝健腰膝；佐配当归、丹参补血活血，寓四物汤之义，且当归可助疏通肾气，景岳补肾诸方中也常用当归；配知母、黄柏清相火。当肾阳不足时，遵《黄帝内经》阴中求阳之法，去黄柏、知母，加菟丝子、狗脊、补骨脂等温而不燥之品以强腰膝。

另一方面，关教授还指出肾虚腰痛之补肾疗效与调畅三焦也存在密切的关系。《医学入门·脏腑相通篇》首先言明：“肾者与三焦相通”。《灵枢·本脏》亦有言：“肾合三焦与膀胱”。三焦与肾脏所连属的经络之间，虽然在经脉循行上未必通连，但在气化上密切相关，从而在功能上息息相通[11]。肾与三焦的关系之一在于原气疏布[12]。三焦为“原气之别使”，肾中原气布散到五脏六腑的通路就是三焦的气道，肾与三焦在原气疏布上有密切的联系。《黄帝内经灵枢集注·营卫生会篇》曰：“三焦乃少阳之相火，生于肾阴，从下而上通会于周身之腠理，脏腑之膜原，总属一气耳。”《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”说明肾气通过三焦向上、向周身布散而发挥功能。二者，三焦是为水液运行之道路[11]。肾主水，为一身原气之源，脏腑阴阳之本，二者之间在功能上是密切相关的。三焦决渎，赖肾阳蒸腾；肾阳蒸腾，须取道于三焦。胃肠道中的水液通过三焦渗入膀胱中，然后由肾气的蒸化作用以发挥升清排浊功能，三焦和膀胱的功能正常均有赖于肾的阳气的蒸腾和温煦作用。若三焦气化失司，气血津精升降出入的通道不畅，肾精得不到滋养和濡润而逐渐衰退；反之，肾虚者，肾气蒸化作用、升清排浊功能失调，则会导致气化失司而产生痰饮、水肿等病理产物，从而进一步加剧肾虚。关教授总结临床治疗盘源性腰痛的经验时也指出，肾与三焦相通，临床治疗腰痛时，除补肾外，还应注意疏调三焦。如明朝李梃《医学入门·脏腑相通篇》所言：肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主。关教授在临床应用“补肾调三焦法”时常配以广藿香、茯苓。缘广藿香[13]为广东道地药材，其味辛、微温，入肺、脾、胃经，具有芳香化浊、开胃止呕、发表解暑之功效，为芳香化湿要药，能有效祛除三焦之水湿之邪，通畅三焦。正如《本草正义》所言：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气”。而茯苓[13]淡渗甘补，药性平和，可利湿，又利水而不伤正，常用于治疗寒热虚实各种水肿，如《备急千金要方》中茯苓丸，又如肾气丸用茯苓、泽泻以泻三焦之水。藿香配茯苓，以宣上、畅中、渗下并行，调畅三焦气机而发挥行气化湿利水功效，有寓三仁汤之义。三焦通畅，气血运行通畅，则肝肾强健，气血充盛，腰痛缓解疗效更佳。此外，关教授还指出气滞血瘀、风寒湿热等病理因素也不容忽视，临床应根据患者兼症情况，综合分析，随症加减，常可收获良效。

以上是关教授在结合中医藏象学说和脏腑别通理论中脏与腑之间的联系基础上，逐渐形成的补肾调三焦之法。其临床应用补肾调三焦法（肾阴虚者用熟地黄、山萸肉、山药、杜仲、牛膝、丹参、当归、知母、黄柏、藿香、茯苓；肾阳虚者前方去黄柏、知母，加菟丝子、狗脊、补骨脂）治疗盘源性腰痛急性期也获得了较好的临床疗效。本研究也证实了补肾调三焦法治疗盘源性腰痛急性期的有效性及安全性。研究结果显示：与塞来昔布对比，补肾调三焦法可在短时间内缓解急性期盘源性腰痛，且在1个月随访中其在缓解腰痛，改善并维持腰部功能等方面更具优势，末次随访时的VAS、ODI评分结果差异均有统计学意义（P＜0.05），其对盘源性腰痛患者VAS评分、ODI评分的改善作用与临床文献[14-17]报道的结果也基本相近。综上说明补肾调三焦法治疗盘源性腰痛急性期，其短期疗效良好，能有效缓解患者疼痛，改善患者腰部功能，其作用优于采用西药治疗的对照组，值得临床推荐使用。其长期疗效及具体机理仍需作进一步深入研究。