调肠消炎片对轻中度溃疡性结肠炎患者血清细胞因子的影响

钟彩玲， 郭淳， 王师英， 赵喜颖， 张北平

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学，广东广州 510405）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因未明的非特异性炎性肠病，临床以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为特征。目前其发病机理尚不完全明确，可能与遗传、免疫、感染、肠道菌群等因素相关，至今尚无根治方法。临床上治疗以缓解临床症状、促进黏膜愈合、防治并发症、提高患者生活质量为目标，常用的药物有氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂、生物制剂等，虽能取得一定的近期疗效，但存在副作用明显、费用昂贵及部分患者对药物疗效不敏感甚则耐药等问题；此外，氨基水杨酸类和激素类药物均存在减量过程中或停药后UC复发率高等问题。中医对UC的发病有独特的认识，在中医理论指导下的中医药或中西医结合治疗UC，具有能够有效缓解临床症状、提高患者生活质量等优势，且中医药治疗UC无明显毒副作用，较美沙拉嗪等的治疗经济负担轻，患者接受程度高，易于坚持[1]。

调肠消炎片是广东省中医院院内制剂，主要由黄芪、黄连、白花蛇舌草、木香、乌药等组成，具有益气健脾、清热解毒、行气活血的功效，是由广东省名老中医，享受国务院特殊津贴专家罗云坚教授根据数十年临床实践经验而创立。临床观察结果表明，调肠消炎片治疗轻中度UC患者，取得了满意的疗效[2]，但其疗效机制尚未明确。本研究主要观察调肠消炎片对UC患者血清炎症因子的影响，以进一步探索其可能的疗效机制。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年5月～2018年11月期间在广东省中医院脾胃病科住院或门诊就诊的明确诊断为轻中度UC的患者，共45例。采用随机数字表将患者随机分为3组，分别为美沙拉嗪组、调肠消炎片组和中西医结合组，每组各15例。本研究经过广东省中医院伦理委员会审核批准（批件号：B2017-068-01），且所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[3]。持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。结合结肠镜及病理检查诊断为UC，病情评估为活动期，按严重程度（改良Mayo评分）分级为轻、中度者。

1.3 纳入标准 ①符合上述UC诊断标准；②年龄18～65岁；③电子结肠镜诊断为UC初发或UC复发时间＜6周；④根据改良Mayo评分的疾病活动指数，处于轻度或中度活动期；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①对中药或水杨酸、5-氨基水杨酸不耐受或过敏的患者；②有巨结肠、肠麻痹、肠穿孔、肠梗阻等严重并发症的患者；③肠镜检查或病理组织学检查有癌变或癌前病变的患者；④粪便检查发现有血吸虫卵或孵化毛蚴阳性的患者；⑤不能除外结肠克罗恩病及缺血性结肠炎、放射性结肠炎、肠结核的患者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦伴有精神性疾病或失语、失认等严重神经功能缺损，怀疑或确有酒精、药物滥用史的患者；⑧合并严重心、肝、肺、肾、血液等系统疾病的患者；⑨目前合并有急、慢性呼吸道疾病等感染性疾病的患者；⑩3个月内曾参加过其他药物试验或器械试验的患者；○11有恶性肿瘤病史或目前患有恶性肿瘤的患者。

1.5 脱落或剔除标准 ①未曾用药者；②无任何检测记录者；③在入组后自行服用其他中、西药物而影响疗效判定者；④自行退出或失访者。

1.6 主要试剂和仪器 主要试剂：白细胞介素（IL）-4、IL-10、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒均购于美国RayBio公司，批号分别为：0504180138、0727180140、0413180145、0727180193。主要仪器：酶标仪（Multiskan Mk3型）为赛默飞世尔（上海）仪器有限公司生产；Unique系列超纯水机为广州誉维生物科技仪器有限公司生产。

1.7 治疗方法

1.7.1 常规处理 所有患者均给予UC的相应饮食及生活指导。

1.7.2 美沙拉嗪组 给予美沙拉嗪缓释颗粒治疗。用法：美沙拉嗪缓释颗粒（艾迪莎，上海爱的发制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20143164；规格：0.5 g/袋）餐后口服，每次1 g，每天4次，疗程为8周。

1.7.3 调肠消炎片组 给予调肠消炎片治疗。用法：调肠消炎片[广东省中医院院内制剂，批准文号：（2000）穗卫医制（省）字第B-544号药]餐后口服，每次4片，每天4次，疗程为8周。

1.7.4 中西医结合组 给予美沙拉嗪缓释颗粒及调肠消炎片治疗。美沙拉嗪缓释颗粒用法同美沙拉嗪组，调肠消炎片用法同调肠消炎片组，疗程为8周。

1.8 观察指标及疗效判定

1.8.1 改良Mayo评分及临床疗效和肠镜疗效评价 改良Mayo评分评估项目包括排便次数、便血、内镜表现、医师总体评估（PGA），其中PGA包括3个不同的范畴：医生对患者日常腹痛症状、一般意义上的幸福感以及其他症状的评价，如体格检查及患者状态的总体评价。具体见表1。

1分＜改良Mayo评分≤2分为临床缓解，3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动。根据治疗前后改良Mayo评分的变化可评估临床疗效（临床有效及临床缓解）和肠镜疗效（内镜应答和黏膜愈合）。疗效评价标准参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2018年，北京）[3]。临床有效：总Mayo评分相对于基线值降低≥30%或≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该项评分为0分或1分；临床缓解：总Mayo评分≤2分且无单个分项评分＞1分。内镜应答：Mayo评分内镜亚评分相对于基线下降至少1分；黏膜愈合：Mayo评分内镜亚评分的绝对分为0分或1分。

表1 评估UC活动性的改良Mayo评分标准Table 1 Criteria of modified Mayo scores for evaluating the activities of UC

1.8.2 证候评分及中医证候疗效评价 中医证候评分参考《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[4]。主症包括：脓血便、里急后重、泄泻、腹痛；次症包括：疲倦乏力、泻下急迫、腹胀、排便不爽、口中黏腻、情志不舒、肛门气坠、肛门灼热、纳呆、局部刺痛、形寒肢冷、溲赤、肢体困重、便秘。主症按无、轻、中、重度4个等级分别计为0、2、4、6分，次症分别计为0、1、2、3分。根据治疗前后的患者证候评分评价中医证候疗效。疗效标准参考《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]。疗效指数计算采用尼莫地平法：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床缓解：患者的症状和体征完全消失，或者基本消失，疗效指数≥95%；显效：患者的症状和体征可见明显改善，70%≤疗效指数＜95%；有效：患者的症状和体征出现好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：患者的症状和体征无好转，甚至加重，疗效指数＜30%。

1.8.3 安全性评估及不良事件观察 所有患者治疗前后均行血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、心电图、凝血试验等安全性检查，同时进行不良事件的观察。

1.8.4 血清炎症因子检测 取患者离心后血清，以ELISA法测定IL-4、IL-10、IL-6、TNF-α的水平，具体严格按照ELISA试剂盒说明操作。

1.9 统计方法 采用SPSS 18.0统计软件建立数据库并进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，如符合正态分布且方差齐性，治疗前后比较采用配对t检验，否则采用配对符号秩和检验，两样本均数比较采用两独立样本t检验，多个样本均数比较采用方差分析及多重两两比较LSD-t检验；如不符合正态分布或方差不齐，采用非参数检验的秩和检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的基线资料比较 美沙拉嗪组15例患者中，男9例，女6例，平均年龄为（39.67±12.32）岁；调肠消炎片组15例患者中，男8例，女7例，平均年龄为（41.60±9.86）岁；中西医结合组15例患者中，男9例，女6例，平均年龄为（44.60±12.21）岁。3组患者的性别、年龄、病情等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3组患者退出及纳入分析情况 本研究45例患者中，39例完成试验，6例退出试验，其中：美沙拉嗪组退出1例（因服药8周后不愿复查肠镜），调肠消炎片组退出3例（1例因服药8周后不愿复查肠镜，2例因自觉疗效不佳而中途退出），中西医结合组退出2例（1例因服药后出现胃脘部不适，不能耐受，自行停药而退出试验，停药后胃脘部不适消失；1例为外地患者，不能配合随访而退出试验）。最终临床疗效方面，美沙拉嗪组14例、调肠消炎片组12例、中西医结合组13例纳入分析；中医证候疗效方面，美沙拉嗪组15例、调肠消炎片组13例、中西医结合组13例纳入分析；细胞因子方面，3组均有12例纳入分析。

2.3 3组患者治疗前后改良Mayo评分比较 表2结果显示：治疗前，3组患者的改良Mayo评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的改良Mayo评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但3组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3种治疗方案均能降低UC患者的改良Mayo评分，且3种治疗方案的降低程度相当。

2.4 3组患者治疗前后中医证候评分比较 表3和表4结果显示：治疗前，3组患者的主症评分和次症评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的主症评分和次症评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），但3组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3种治疗方案均能改善UC患者临床症状，降低UC患者的主症评分和次症评分，且3种治疗方案的降低程度相当。

2.5 3组患者临床疗效和肠镜疗效比较 表5和表6结果显示：治疗8周后，美沙拉嗪组的临床疗效和肠镜疗效的总有效率分别为78.57%和57.14%，调肠消炎片组分别为66.67%和50.00%，中西医结合组分别为100.00%和69.23%。中西医结合组的临床疗效和肠镜疗效有优于调肠消炎片组和美沙拉嗪组的趋势，但组间比较（秩和检验），差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3种治疗方案的临床疗效和肠镜疗效相当。

2.6 3组患者中医证候疗效比较 表7结果显示：治疗8周后，美沙拉嗪组、调肠消炎片组和中西医结合组的总有效率分别为86.67%、100.00%、100.00%，组间比较（秩和检验），差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3种治疗方案的中医证候疗效相当。

表2 3组患者治疗前后改良Mayo评分比较Table 2 Comparison of modified Mayo scores in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 3组患者治疗前后主症评分比较Table 3 Comparison of the scores of primary symptoms in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表4 3组患者治疗前后次症评分比较Table 4 Comparison of the scores of secondary symptoms in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表5 3组患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy in the 3 groups [n/例（p/%）]

表6 3组患者肠镜疗效比较Table 6 Comparison of efficacy for colonoscopy in the 3 groups [n/例（p/%）]

表7 3组患者中医证候疗效比较Table 7 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the 3 groups [n/例（p/%）]

2.7 3组患者治疗前后血清IL-4、IL-10、IL-6、TNF-α水平比较 表8和表9结果显示：治疗前，3组患者血清IL-4、IL-10、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的抑炎因子IL-4、IL-10水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），促炎因子IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显下降（P＜0.05）；组间比较，中西医结合组对IL-4的升高作用优于美沙拉嗪组和调肠消炎片组（P＜0.05），对IL-10的升高作用优于调肠消炎片组（P＜0.05），对IL-6的下降作用优于美沙拉嗪组和调肠消炎片组（P＜0.05），对TNF-α的下降作用有优于美沙拉嗪组和调肠消炎片组趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.8 安全性评估及不良反应观察 所有患者治疗前后均进行安全性检查，包括血、尿常规和肝功能、肾功能、心电图等，检查结果均未见异常；治疗过程中，中西医结合组1例患者出现胃脘部疼痛，不能耐受药物，停药后消失。

3 讨论

罗云坚教授是广东省名老中医，享受国务院特殊津贴，从事中西医结合治疗溃疡性结肠炎（UC）数十年。罗教授在总结前人经验的基础上结合自身临床实践及认识提出“伏毒致病”学说[6-8]：认为UC的宿根在于“伏毒”，毒邪伏于体内则隐而不发，诱于外则病情反复。所谓伏毒主要是“湿”“热”和“瘀”三方面及在不同的情况下三者的相互兼夹和转化，主张采用清解伏毒法治疗，并取得了良好的临床疗效。在此基础上，罗教授研发了以“清解伏毒”法立方的调肠消炎片，该药主要由黄芪、黄连、白花蛇舌草、木香、乌药等组成，具有益气健脾、清热解毒、行气活血的功效。

表8 3组患者治疗前后血清IL-4、IL-10水平比较Table 8 Comparison of serum IL-4 and IL-6 levels in the 3 groups before and after treatment[-x±s，ρ/（pg·mL-1）]

表9 3组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较Table 9 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels in the 3 groups before and after treatment[-x±s，ρ/（pg·mL-1）]

本研究结果显示，调肠消炎片的临床疗效、肠镜疗效及中医证候疗效均与美沙拉嗪相当（P＞0.05），而调肠消炎片联合美沙拉嗪的临床疗效和肠镜疗效有优于调肠消炎片和美沙拉嗪趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），同时，其中医证候疗效也未发现有显著性的增效作用（P＞0.05）。考虑可能原因，一是美沙拉嗪联合调肠消炎片的疗效可能无明显叠加效应；二是可能纳入样本量较少，未能显示组间差异。但是，在研究过程中我们发现，相对于美沙拉嗪缓释颗粒（艾迪莎）的活动期标准用量，调肠消炎片具有明显的价格优势。

目前UC的发病机理尚不明确，研究[9]提示与遗传、免疫、感染、肠道菌群等因素相关，其中免疫调节与UC关系密切。巨噬细胞可分泌多种细胞因子如IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α等，是维持肠道免疫和炎症平衡的中枢环节，在UC中发挥着不可或缺的作用[10]，其中IL-6、TNF-α属于促炎因子，IL-4、IL-10属于抑炎因子[11]。促炎因子IL-6主要是对中性粒细胞和巨噬细胞产生趋化作用从而上调免疫反应[12]；而TNF-α具有趋化及激活中性粒细胞的功能，同时具有提高中性粒细胞纤溶酶活性及吞噬功能，对T细胞也具有刺激作用[13]；在IL-6的协同作用下，TNF-α参与了凝血酶形成，引起黏膜微循环障碍，削弱肠道黏膜的屏障功能[14]。抑炎因子IL-4能抑制IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和前列腺素E2（PGE2）等因子的产生，具有下调活化的单核巨噬细胞分泌氧自由基的能力，还能诱导分泌IL-1α，升高IL-1α/IL-1β的比值[15]；IL-4及IL-10能抑制一氧化氮（NO）和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的表达，而NO和iNOS能协助巨噬细胞在免疫系统中对抗病原体，可以作为衡量UC严重程度的一个指标[16]。本研究结果显示，调肠消炎片和美沙拉嗪均能显著升高患者的抑炎因子IL-4、IL-10水平，降低促炎因子IL-6、TNF-α水平（P＜0.05）；而调肠消炎片联合美沙拉嗪对IL-4、IL-10水平的升高作用及对IL-6水平的降低作用优于单用调肠消炎片或美沙拉嗪（P＜0.05），表明调肠消炎片能有效调节巨噬细胞分泌的细胞因子（IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α）水平。巨噬细胞功能与UC的发生发展密切相关，调肠消炎片是否通过调控巨噬细胞功能而间接调控相关细胞因子还有待于进一步深入研究。

综上所述，调肠消炎片治疗轻中度UC具有良好的临床疗效，其机制可能是通过升高抑炎因子IL-4、IL-10水平，降低促炎因子IL-6、TNF-α水平，从而发挥抑制炎症反应作用。