蜂毒过敏免疫疗法的研究进展

黄晓飞，张小军，张 吉，姜栩恒，孙田静，谢方可，刘思佳，喻安永

(遵义医科大学附属医院急诊科，贵州 遵义 563000)

大多数膜翅目昆虫的毒液均可引起机体发生变态反应，其中以蜂毒最常见。目前，蜂毒过敏的发生率为5%，仅次于药源性过敏反应，养蜂人蜂毒过敏的发生率为32%[1-2]。蜂毒过敏反应临床表现多样，轻微者表现为局部皮肤反应，严重者可发生危及生命的全身变态反应(systemic allergic reactions，SARs)等。任何年龄段蜂毒过敏者均可能发生SARs，有文献指出，男性、老年、类胰蛋白酶升高[3]、嗜酸粒细胞增多症[4]以及口服血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药[5]、β受体阻滞剂[6]等药物患者更易发生SARs等危及生命的变态反应；儿童蜂毒过敏致SARs的发生率很低[7]，具体原因目前尚不明确。

局部皮肤变态反应容易缓解，但由免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)E介导的大面积皮肤变态反应(large local reactions，LLRs)(局部皮肤硬结直径>10 cm)可持续5～10 d，且消散缓慢，易被误诊为蜂窝织炎，严重者可发生局部皮肤坏死，需行清创或皮肤移植。有研究显示，以LLRs为临床表现蜂毒过敏者SARs的发生率为5%～10%[1]。SARs是最严重的变态反应，可在短时间内造成的机体严重损伤，甚至导致死亡。蜂毒免疫疗法(venom immunotherapy，VIT)是目前唯一有效且可行的减少蜂毒过敏发生的特殊疗法，但目前VIT尚未用于我国蜂螫伤患者的临床治疗[2]。现就VIT在国外蜂螫伤临床治疗中的应用及其优缺点予以综述，以期为未来我国VIT的临床应用提供更多的参考依据，提高蜂螫伤患者的生活质量，降低其病死率。

1 蜂毒过敏的诊断

及时准确诊断是有效治疗蜂毒过敏的基础，蜂螫伤病史是确诊蜂毒过敏最重要的依据之一，但仅凭病史很难准确判断致病蜂的种类，必须依靠其他方法识别蜂毒成分，从而选择特异性治疗方法。临床传统蜂毒过敏诊断依赖于病史和体内过敏原测试，但此方法会遗漏皮肤与血清特异性IgE测试均为阴性和同时对多种蜂毒过敏者，故找到提高蜂毒过敏诊断准确率的方法十分重要。近年来，在蜂毒过敏诊断的方法中，除体内过敏原测试外，还出现了多种诊断准确率较高的方法，其中分子诊断法可用于蜂毒交叉过敏反应的诊断，解决了传统蜂毒过敏诊断的难题[8]。

蜂毒中磷脂酶A2、C反应蛋白、磷脂酶A1、血管内皮细胞抗原5的特异性IgE(Ves v5和Pol d5)均可以常规重组变应原形式用于蜂毒过敏的分子诊断[9]。研究发现，特异性合成的重组变应原透明质酸酶、磷酸酶、蜂毒肽、二肽基肽酶Ⅳ、C反应蛋白诊断蜂毒过敏的灵敏度高达95%；除蜂毒肽外，其余重组变应原诊断蜂毒过敏的灵敏度可提高50%[10]。此外，粒细胞活化试验不仅可作为皮内测试阴性、血清特异性IgE测试迟发性阳性患者的补充性诊断试验，还可协助确定VIT治疗的终止时间。有研究发现，临床上可通过测定CD63标志物含量预测蜂毒过敏者SARs的发生率，识别高风险患者，从而及早治疗，降低病死率[11]。粒细胞活化试验作为协助VIT治疗的临床应用仍有待进一步的研究证实。

2 VIT

2.1VIT的适应证和禁忌证 VIT是治疗IgE介导的蜂毒过敏的重要方法，目前我国尚未临床应用，故其详细诊疗方案主要见于国外文献报道。美国过敏与临床免疫学学会及欧洲变态反应学与临床免疫学学会推荐，中度至重度皮肤过敏反应阳性且伴明显呼吸系统和心血管系统症状的SARs儿童及成人蜂螫伤患者都可接受VIT治疗[12-13]。但合并不稳定内科疾病(如哮喘、心脏病)、妊娠等则不适宜接受VIT以及肥大细胞增多症[14]、类胰蛋白酶>11.4 ng/mL的蜂毒过敏者VIT治疗失败或治疗维持期发生SARs的风险较高，英国过敏和临床免疫学学会指南不推荐此类患者接受VIT[15]。在VIT治疗过程中，应注意发生SARs的可能，因此必须制定严格的纳入标准和全面的急救措施，以保障VIT治疗的安全。可见，制定标准的VIT治疗方案是蜂毒过敏治疗成功的关键因素。

2.2VIT的临床使用 1911年，Leonard Noon在伦敦圣玛丽医院发现了花粉热的免疫疗法[16]。1925年，碾碎黄蜂躯体提取物开始用于VIT[17]。1978年，蜂毒毒腺提取物开始用于VIT[18]。通过白细胞介素-10调节T细胞，并诱导外周血T细胞产生免疫耐受是VIT治疗的关键。白细胞介素-10可通过多种途径抑制机体接触蜂毒变应原后发生的变态反应，如通过抑制辅助性T细胞2向辅助性T细胞1的转换促进B细胞中IgE向IgG4的转换，从而发挥其抗过敏作用。随着VIT在蜂毒过敏患者治疗中的广泛应用，对VIT的关注度逐渐提高。目前，世界范围内的蜂毒过敏者基本都可采用VIT治疗，通常蜂毒的有效注射剂量为0.000 1～100 μg[19]。有研究报道，50 μg蜂毒可抑制儿童蜂毒过敏者SARs的发生[20]。

经典VIT治疗方案包括加量阶段和维持阶段，传统VIT的治疗时间超过3～5年，需要治疗期间反复给药(蜂毒提取物)才能达到理想的治疗效果。目前，临床常用的VIT有皮下免疫疗法(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫疗法(sublingual immunotherapy，SLIT)，其中SCIT应用较广泛。在临床治疗中，SCIT加量阶段的常用方案分为以下5种[21]：①传统疗法：在8～16周内，通过每周增加注射蜂毒的剂量或浓度，以达到有效的治疗剂量；②快速疗法：在1周内达到蜂毒治疗的有效剂量，维持治疗8周；③冲击疗法：每隔2 小时注射蜂毒1次，直至达到有效剂量，维持治疗2～3周；④快速冲击疗法：每隔20～120 分钟注射蜂毒1次，并在4～8 h内达到有效剂量，维持治疗120 min至48 h；⑤集中式冲击疗法：在30 min内注射2～3次蜂毒，每隔3～7 天重复1次，直至达到有效剂量，维持治疗6周。研究证明，快速冲击疗法的安全性高于传统疗法，但该疗法治疗过程中更易发生SARs等不良反应；对存在SARs高危因素患者来说，快速冲击疗法的安全性低于传统疗法，因此，临床需综合蜂毒过敏者具体情况选择治疗方案[22-23]。

研究发现，蜂螫伤患者VIT治疗的成功与其体内嗜碱性细胞反应性降低、变应原特异性IgG4升高、IgE下降密切相关[24]。目前，已有研究开始通过免疫学指标评估VIT的临床疗效，以提高VIT的安全疗效。相关研究显示，除与抗组胺类药物联合应用外，还可通过增加VIT中某些决定因子(如磷酸酶、C反应蛋白)的数量或通过个体化模式制取特异的重组变应原成分[25]等方法来提高VIT的临床疗效。VIT的长期疗效取决于停止治疗后患者对蜂毒的免疫力，如仍不能耐受，则二次蜂螫伤就会出现更加严重的变态反应。大部分患者接受VIT后可产生长期的保护作用，可显著降低变态反应的再次发生率。有研究发现，停止VIT治疗5～10年内，蜂毒过敏者再次蜂螫伤致变态反应的发生率为5%～15%，但仍不能将免疫耐受期患者血清学及皮肤测试阴性作为终止VIT治疗的指征[26]。此外，由于免疫耐受导致蜂毒剂量的使用量不断增加，其安全剂量与有效剂量的相关指南仍需不断修正与更新。

2.3VIT的优势及劣势 VIT是减少蜂毒过敏发生的有效疗法，不仅可显著降低蜂毒过敏者发生SARs和LLRs的风险，还可提高患者的生活质量[25-27]。与治疗前相比，VIT治疗后患者生活态度的积极转变较明显[5]。一项长期研究发现，儿童蜂毒过敏者VIT的治疗效果更明显[28]。

VIT对蜂毒过敏的治疗具有明显优势，但治疗成本较高。蜂毒过敏的发生率较高，但蜂毒过敏者发生SARs等致命性危险的概率较低，因此，除高风险蜂毒过敏人群及生活质量受损蜂毒过敏者外，VIT的治疗成本效益并不高[19]。年龄、肥大细胞增多症、高水平类胰蛋白酶以及口服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等均是蜂毒过敏和发生VIT不良反应的高危因素[29]。研究发现，VIT不良反应的发生风险与蜂的种类和临床治疗阶段有关。在VIT不良反应中，17.65%由接触蜜蜂毒液引起，2.7%由接触黄蜂毒液引起，但具体原因目前尚不明确[5]。与治疗相关的VIT不良反应中，治疗初始阶段VIT不良反应的发生率为2%，治疗维持阶段VIT不良反应的发生率为0.26%[30]。

VIT治疗失败也与多种因素有关，其中，与蜂毒种类的关系最密切。有研究证明，蜜蜂毒液过敏者VIT的治疗失败率为16%～18%，而黄蜂毒液过敏者VIT治疗失败率为4%～7.5%[7]。此外，随着VIT中蜂毒剂量的增加，SARs患者治疗失败的风险也增加，且有VIT治疗失败病史患者再次VIT治疗失败率为22%[19]。

综上所述，减少VIT不良反应的发生也是提高VIT疗效的重要部分。降低VIT的致敏率是提高VIT疗效的首要目标，目前，国外已有学者提出通过化学及热处理蜂毒提取物或使用重组低致敏性蜂毒提取物来降低VIT的致敏率，以提升其治疗效果[30-31]。传统的预防性注射抗组胺类药物、VIT冲击疗法均能降低蜂毒过敏者局部不良反应的发生率，提高VIT的疗效。另有学者提出，可尝试以基因表达为突破口进行研究，以达到减少VIT不良反应的目的[32]。

3 其他免疫疗法

除SCIT和SLIT外，目前临床报道的蜂毒过敏免疫疗法还有奥马珠单抗的抗-IgE治疗、表位肽等免疫治疗新技术，对降低蜂毒过敏者SARs发生率具有积极作用[33-34]。给药途径在免疫应答中起重要作用，黏膜组织中存在大量致敏树突状细胞，与SCIT相比，SLIT更有利于蜂毒过敏的治疗。研究发现，SLIT治疗的安全性高、方法简便，可减少SARs的发生，并可提高蜂毒过敏者的生活质量[11]。目前尚无关于SARs和LLRs临床疗效比较的相关证据，与SCIT相比，SLIT的治疗依从性较差，且临床治疗量较高，医疗成本相对较高，故SLIT的临床应用较少[5,35]。

有研究报道，奥马珠单抗的抗-IgE预处理治疗可明显降低具有严重全身不良反应发生风险的蜂毒过敏者(包括肥大细胞增多症患者)VIT不良反应的发生率[36]。奥马珠单抗有时仅用于VIT治疗前的预处理，也可持续至VIT治疗结束或VIT疗程结束后[37]。由于抗-IgE治疗并非对所有蜂毒过敏者有效，且个体化剂量较难确定，故不能保证每例患者都能达到预期的治疗效果，其临床治疗时间和剂量的最佳方案仍有待确定；此外，抗-IgE的治疗成本较高，故尚未大范围使用。

表位肽免疫治疗的蜂毒提取物可以仅包含必要的T细胞和(或)B细胞表位或其模拟表位，避免了由无关因素引起的不良反应。与完整蜂毒提取物变应原相比，表位肽抗原具有安全性高、效力高、特异性强的优点，但其稳定性及免疫原性较低。相关研究已经鉴定出许多T细胞抗原表位，但目前关于蜂毒变应原IgE抗原表位的信息却很少，需进一步研究以确定其抗原表位。此外，表位肽免疫治疗必须考虑不同患者的遗传不稳定性和异质性，并覆盖治疗人群的所有目标抗原表位[26]。近年来，通过应用特定给药系统和刺激辅助性T细胞1的免疫佐剂来提高表位肽抗原效力的研究正在进行[38-39]。

4 小 结

蜂毒过敏严重影响蜂螫伤患者的生活质量，危害人类健康，蜂毒过敏致SARs对患者生命安全造成严重威胁，因此，提高蜂毒过敏确诊率和治疗有效率十分重要。蜂毒过敏分子诊断的应用使交叉过敏反应的区分成为可能，促进了蜂毒过敏诊断的发展；此外，粒细胞活化试验作为一种具有巨大潜能的诊断技术在蜂螫伤临床诊断中的作用已受到广泛关注。VIT是长期有效的治疗蜂毒过敏的方法，最大限度地降低VIT不良反应的发生率对制定安全、方便、合理、个体化的VIT诊疗方案具有重要意义。随着对免疫反应分子机制认识的不断深入，未来VIT将会实现更多领域的应用，并出现更优化的多抗原表位治疗方法。VIT与粒细胞活化试验、分子诊断学诊疗新技术的结合将大大提高VIT蜂毒过敏的治疗效果，降低SARs等严重变态反应发生率和病死率，提高患者生活质量。