依达拉奉联合疏血通注射液治疗老年急性脑梗死的临床疗效

辛 佳，赵喜庆，张 利，孙明阳，石文建

(唐山市人民医院神经外科，河北 唐山 063000)

急性脑梗死是常见的神经内科疾病之一，中老年人群多发，具有发病急促、治疗难度大、预后差等特点。脑部神经系统的代谢活动完全依赖血液循环的连续供应，当脑部营养供应的血管管腔阻塞、变窄无法满足脑部需求时，可导致脑组织的缺血缺氧损伤，损害神经功能。我国每年新增急性脑梗死病例150万～200万，随着人们生活方式的改变以及社会老龄化进程的加快，老年急性脑梗死的发病率呈逐年增高趋势，经临床救治后多数患者仍存在认知功能障碍、肢体障碍、吞咽障碍、脑疝等后遗症，是脑血管疾病致残率、病死率较高的首要原因[1]。

药物治疗是急性脑梗死治疗的主要手段，恢复脑血流及改善脑细胞能量代谢是临床急性脑梗死治疗的关键，常用药物包括链激酶、尿激酶、肝素、双香豆素等。疏血通注射液属于中药制剂，具有活血化瘀、通经活络的功效，是治疗瘀血阻络所致缺血性脑梗死患者急性期治疗的常用静脉溶栓药物。脑梗死的发病过程常伴随免疫炎症反应，脑保护剂可清除自由基，抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤等，因此，为了有效控制脑梗死患者的病情，临床常采用溶栓药物联合脑保护剂的治疗方案。徐姣[2]研究发现，依达拉奉联合疏血通注射液治疗急性脑梗死可明显改善患者神经功能，具有较好的临床疗效。近年来，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-9、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)与脑梗死的关系受到广泛关注。研究发现，MMP-9作为细胞外基质蛋白水解酶，能够下调VEGF表达，导致缺血后脑组织新生血管形成障碍，加重组织损伤[3]。本研究主要探讨依达拉奉联合疏血通注射液治疗老年脑梗死的临床疗效及其对患者神经功能、MMP-9、VEGF的影响，旨在为临床疾病治疗提供理论参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年3月至2018年10月唐山市人民医院神经外科收治91例老年急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：①经头颅CT检查符合美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》解读中关于急性脑梗死的诊断标准[4]；②发病<6 h；③年龄>60岁；④临床资料完整，方便追踪随访；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①颅内出血，脑组织出现不可逆性改变者；②发病1年内发生颅内出血者或发病3周有胃肠或泌尿系统出血者；③合并严重肝肾功能不全或心脏系统疾病者；④药物过敏者；⑤采用其他药物治疗者；⑥治疗依从性差及中途退出研究者。上述患者根据治疗方案不同分为对照组和观察组。对照组45例，男28例、女17例，年龄53～69岁，平均(61.8±2.5)岁。观察组46例，男29例、女17例，年龄52～70岁，平均(61.5±2.2)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经唐山市人民医院伦理委员会批准。

1.2方法 两组患者确诊后均给予降颅内压、维持水电解质平衡、营养支持、控制血压、吸氧治疗等常规治疗。在常规治疗基础上，对照组采用依达拉奉(南京先声东元制药有限公司生产，批号：20101109)治疗，将依达拉奉30 mg与0.9%氯化钠注射液100 mL混匀后，在30 min内静脉滴注完毕，每日2次，14 d为1个疗程，连续用药2个疗程。观察组采用依达拉奉联合疏血通注射液(牡丹江友搏药业有限责任公司生产，批号：20151214)治疗，依达拉奉使用方法同对照组，疏血通注射液6 g与0.9%氯化钠注射液250 mL混匀后静脉滴注，两种药物均每日2次，14 d为1个疗程，连续用药2个疗程。

1.3观察指标 ①评估两组患者治疗前后(入院时、治疗结束时)神经功能。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS)[5]、中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(Chinese stroke clinical neurological deficit scale，CSS)[6]评价患者神经功能。NIHSS包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症11项，采用症状严重程度等级评分法，总分42分，评分越高，神经功能缺损越严重。CSS量表包括意识、水平凝视功能、面肌、语言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8项，总分45分，评分越高，神经功能缺损越严重。②评估两组患者的治疗效果。参照中华医学会(1995年)第4次全国脑血管病学术会议专家共识及相关文献[7]，根据NIHSS评估的患者神经功能缺损程度和伤残程度评价治疗效果，NIHSS评分减分率>90%，病残程度0级，视为治愈；NIHSS评分减分率46%～90%，病残程度1～3级，视为显效；NIHSS评分减分率18%～45%，病残程度>3级，视为有效；以上标准均未达到，视为无效。总有效率=1-无效率。③观察两组患者治疗前后血清MMP-9及VEGF水平。采用双抗体夹心酶联免疫分析法检测患者治疗前后空腹血清MMP-9及VEGF水平。采集外周静脉血4 mL，以离心半径10 cm,3 000 r/min离心10 min理取上层血清，使用全自动化学发光分析仪(中国农学科技有限公司，BPCL型)检测MMP-9及VEGF水平。④评估两组患者预后情况。采用改良Rankin量表评估患者预后，0～2分预后良好，3～6分预后不良[8]。

2 结 果

2.1两组患者治疗效果比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组[95.7%(44/46)比77.8%(35/45)](χ2=6.348，P=0.012)，观察组疗效优于对照组(Z=5.152，P=0.024)，见表1。

2.2两组患者神经功能缺损评分比较 治疗前，两组NIHSS评分、CSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS评分、CSS评分均较治疗前下降，且观察组NIHSS评分、CSS评分明显低于对照组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组老年急性脑梗死患者治疗效果比较 (例)

对照组：采用依达拉奉治疗；观察组：采用依达拉奉联合疏血通注射液治疗

表2 两组老年急性脑梗死患者治疗前后神经功能缺损评分比较 (分，

对照组：采用依达拉奉治疗；观察组：采用依达拉奉联合疏血通注射液治疗；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；CSS：中国神经功能缺损评定量表

2.3两组患者血清MMP-9及VEGF水平比较 治疗前，两组血清MMP-9及VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组治疗后MMP-9水平均较治疗前降低，观察组低于对照组；治疗后，VEGF水平高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数MMP-9(μg/L)治疗前治疗后VEGF(ng/L)治疗前治疗后对照组45257.9±68.3215.5±57.8192.8±35.3223.8±43.3观察组46258.2±68.8181.2±55.3192.6±35.0260.5±52.6 组间F=10.341 P=0.000F=8.657 P=0.008 时点间F=7.685 P=0.017F=7.104 P=0.012 组间·时点间F=7.027 P=0.019F=7.598 P=0.010

对照组：采用依达拉奉治疗；观察组：采用依达拉奉联合疏血通注射液治疗；MMP：基质金属蛋白酶；VEGF：血管内皮生长因子

2.4两组患者预后比较 观察组预后良好率明显高于对照组[91.3%(42/46)比71.1%(32/45)]，(χ2=6.106，P=0.013)。

3 讨 论

急性脑梗死病灶区域的新生血管能够有效改善周围脑组织灌注，延缓因血液循环障碍导致的脑损伤进程，对缩小梗死面积、重塑神经结构具有重要意义。因此，尽快恢复脑梗死区域的血液供应可促进血管新生，是急性脑梗死治疗的关键[9]。中医学认为，急性脑梗死属于“缺血性中风”的范畴，主要源于瘀血阴络、阴血亏虚，血瘀是卒中的主要致病因素，其治疗的关键在于活血化瘀，应给予活血通络方药治疗[10]。血管新生与活血化瘀直接相关，清代唐荣川在《血证论》中指出，化瘀与生新同时存在，两者不可分割、不可偏废，称为“祛瘀生新”[11]。本研究分别给予两组老年急性脑梗死患者依达拉奉以及依达拉奉联合疏血通注射液治疗，以促进患者脑梗死区域毛细血管新生和侧支循环重建、改善神经功能，研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，且NIHSS评分、CSS评分均明显低于对照组(P<0.05)，预后良好率较高。依达拉奉和疏血通注射液均具有修复受损神经细胞、改善神经功能的作用，两种药物联合使用治疗脑梗死的疗效较单独用药扩大化，可明显改善急性脑死患者的预后。

疏血通注射液由动物类中药水蛭、地龙提取而成。其中，水蛭属于天然多肽类化合物，具有良好的“活血、抗凝”的效果；地龙具有“清热、通经络、止喘”等功效，多用于高热狂躁、惊风抽搐等病症的治疗。两味中药协同作用，可有效降低血小板、红细胞的聚集性和黏滞性，降低血液中纤维蛋白、胆固醇、三酰甘油水平，有助于溶栓及改善血管动脉硬化[12]。此外，疏血通注射液还能促进脑梗死区域的血管新生，快速恢复该区域的血液供应，促进受损神经细胞的修复及功能重建，对改善患者神经功能具有积极作用。

脑组织发生缺血缺氧后，低氧状态可作为信号激活VEGF/VEGF受体系统，影响梗死区域VEGF表达水平及血管内皮细胞生长[13-14]。VEGF是最早用于脑缺血疾病研究的血管生长因子，不仅能够促进脑血管新生，还具有神经营养和神经保护作用[15-16]。脑梗死发病早期，VEGF能够维持、恢复内皮细胞的完整性，延缓梗死区域内皮细胞凋亡、坏死的进程，避免毛细血管丢失，还可通过一氧化氮产生的血管平滑肌舒张细胞，促使侧支循环血流逐步恢复；脑梗死后期，VEGF通过刺激缺氧组织协助重新构建有效的组织循环，促使血管内皮增生，避免血管内膜增厚，可降低缺血再灌注损伤的发生风险。梁秋溪[17]研究证实，疏血通注射液能够有效促进VEGF高表达，使梗死区域及边缘区域毛细血管生成增多，最大限度地改善缺血边缘区域的血液循环，加快缺血组织功能恢复速度。本研究结果显示，治疗后观察组血清VEGF水平较对照组明显升高，与上述研究结果一致。由此可见，疏血通注射液具有较好的神经营养和神经保护作用，对改善脑梗死后的局部脑缺氧状态具有积极作用。

脑梗死患者的血管通透性增高，血清MMP-9水平升高。邓世芳等[18]研究发现，脑梗死的血流动力学改变、损伤、炎症及氧化应激可激活MMPs系统，导致脑梗死区域MMP-9过度表达，破坏脑微血管结构和血脑屏障的完整性，与外周循环系统炎症因子合成、分泌的MMP-9共同导致血清MMP-9水平升高。另有研究认为，给予急性脑梗死患者MMP-9抑制剂可控制血清MMP-9水平及活性，降低炎症细胞因子的分泌量，从而控制炎症反应，对保护脑组织、改善神经功能具有良好作用[19]。由此可见，MMP-9在脑梗死免疫炎症过程中发挥着重要作用。依达拉奉是临床常用的自由基清除剂，能够抑制脑梗死区域的局部血流量降低、脂质过氧化，避免脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤[20]。张莉峰等[21]研究发现，依达拉奉能显著降低经重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓后急性脑梗死患者的MMP-9表达，并降低溶栓后的出血转化率，安全性较好。可见，依达拉奉作为脑保护剂可有效抑制MMP-9高表达，并通过影响脑组织的病理生理延缓疾病进程。

综上所述，依达拉奉联合疏血通注射液治疗老年急性脑梗死的临床效果显著，患者预后良好。