引入智能审核系统促进医疗保险高质量发展—基于安徽省肥西县的实践

陈 虹 胡 波 秦立建

近年来，智能审核系统嵌入医疗保险管理成为我国医保经办主流趋势。随着医疗保障体系日渐完备，我国在医疗保障方面取得长足发展，医疗技术日新月异，参保人数不断上升，医疗保险基金使用率稳步提高。然而，取得显著成就的同时，医疗保险管理压力也在日益增加，待审核材料数量急剧增长，药品和诊疗服务费用居高不下，欺诈和套保案件时有发生。疾病治疗过程与结果的非确定性，以及医疗保险管理的多方主体参与，使得医保经办过程日益复杂化，传统粗放式、低效率的医保经办模式难以适应当前社会需要。因此，研究医保经办引入智能审核系统，对于提高医疗保险基金使用效率、放大医疗保险管控力度、保障医保基金安全、维护患者合法权益，以及规范院方诊疗行为具有现实意义。

本文尝试通过对安徽省肥西县的实地调研，探讨以商业保险公司为责任主体运作智能审核系统的模式，在分析智能审核系统运行特点、总结运行成效的基础上，进一步探究智能审核给医保管理带来的后续动力，提出依托智能审核系统提高医疗保险基金使用效率的创新思考。

肥西县城乡居民医保智能审核系统运行特点

肥西县城乡居民基本医疗保险智能审核系统于2017年9月1日试运行，2018年4月1日正式上线。中国太平洋寿险安徽分公司承接经办肥西县城乡居民基本医疗保险，智能审核系统由中国太平洋人寿保险公司自主研发。经过不断地运行实践与更新完善，医保智能审核系统已经发展成为运行稳定、操作便捷、监控有效的经办工具。肥西县医保智能审核系统运行特点主要体现在以下五方面：

（一）以规则知识库为核心构建智能审核系统

完备的医疗规则库和知识库是构建智能审核系统的核心。参保人员基本信息库和特殊疾病档案库、三大目录库（药品库、诊疗项目库、服务设施库）、药品和医疗服务价格库、疾病诊断编码和手术编码库，以及医疗业务知识库和医保规则库等医疗规则知识库，共同构成了搭建智能审核系统所需的基础数据。通过基础数据存储及互联互通，形成专业化的智能审核规则知识库，用于支撑智能提醒、实时控制和审核监督等业务功能。当前肥西县医保智能审核系统所使用的规则知识库包括运行规则12条，共涉及知识点941个。其中，单据类规则知识点18个，服务项目类知识点801个，药品类知识点122个。表1和表2为肥西县医保智能系统规则知识库具体规则名称及知识点和知识点分类情况。

表1 肥西县医保智能审核系统规则知识库具体规则名称及知识点

表2 肥西县医保智能审核系统规则知识库知识点分类

（二）信息共享实现事前提醒

信息共享是事前提醒模块发挥功效的前提条件。事前提醒模块通过整合参保人员基本信息库、特殊疾病档案库，以及就医购药信息库，形成参保人员历史诊疗记录（包括诊断结果、过敏史、购药信息等），且历史诊疗记录可在各个定点医疗机构之间共享传输使用。诊疗服务开始前，智能审核系统事前提醒模块能够将患者既往诊疗情况推送至医生工作站。患者既往诊疗情况不仅可以作为医生此次诊断的依据，推动诊疗效率提高和诊断准确率上升，而且可以有效监控医患双方违规行为，使冒名顶替、重复检查、重复收费，以及超限额用药等违规行为无所遁形。

（三）即时监督助力事中控制

即时监督作为肥西县智能审核系统重点与特色功能，能够通过事中控制起到预防违规行为发生的作用。该模块的基本功能为，通过对医生处方行为和诊断行为的即时审核，对违反规则知识库而可能产生的违规行为，向医生进行即时提醒，从而达到事中控制的目的。例如，当医生为男性患者开具仅限女性使用的药品时，事中控制模块会跳出即时提醒对话框，说明该处方行为将违反性别限用规则，违规开具将产生疑点数据。构建智能审核系统的最终目的，不是为了发现违规医疗行为，而是从源头上预防违规行为的发生。即时审核功能得以促进预防违规医疗行为发生这一目标的实现，起到规范诊疗行为的作用。

（四）双向反馈完成事后审核

事后审核是确认违规行为和保障医保基金安全运行的主要手段。该模块的基本功能为，对疑点数据实施阶段性反馈，同时建立申诉处理双向反馈机制，用以完成疑点数据的调查和违规行为的确认，最终实现违规医疗费用的拒付。由医保服务中心于每周一通过智能审核系统将上周疑点数据发送至各医疗机构。对于医疗机构承认的违规行为，医保基金给予拒绝支付的处理结果；对于有异议的疑点数据，则进入申诉处理机制，医疗机构在5个工作日之内通过系统进行申诉，医保服务中心在收到申诉后的5个工作日之内，主动与医疗机构相关人员沟通，确认审核结果。双向反馈机制下的事后审核，使智能审核系统成为精度较高的专业化医保管理工具。

（五）智能审核与人工监管有机配合

依靠大数据平台和云计算技术建立起的智能审核系统，实现了对海量医保数据的即时监控和审核，大大提高经办效率，减轻人工负担。智能审核系统能够实现对疑点数据的高效筛查，但是，鉴于不同患者临床路径的非同质性，以及部分疾病的特殊性，智能审核系统对于部分疑点数据背后的原因难以识别，这就要求人工审核参与辅助，以提高整个智能审核系统的准确性。图1为肥西县智能审核系统整体运作流程，实现了智能审核与人工监管的有机配合。智能审核下违规行为的自动识别和即时监督，辅之以争议疑点数据双向反馈和申诉处理的人工监管，通过对违规行为的多样化管理，实现了提高经办效率和准确率的双赢。

肥西县城乡居民医保智能审核系统运行成效

肥西县城乡居民医保智能审核系统经过试运营阶段的探索与调试，实现了系统稳定运行。下面通过肥西县医保智能审核系统数据审核情况、肥西县城乡居民基本医疗保险基金补偿情况、以及医院工作嵌入智能审核系统等方面的分析，对智能审核系统取得的成效进行总结。

（一）海量数据高效审核

图1 肥西县智能审核系统运作流程

肥西县医保智能审核系统实现了定点医疗机构和参保人群的全覆盖，以及海量报销单据的逐单逐项审核。正式上线以来，智能审核系统已审核基本医保114.69万补偿人次，共计1.47亿条明细数据。其中，核验出疑点数据4981补偿人次，共计120.06万条明细数据。通过医疗机构申诉、人工复核和争议处理，确认违规数据2176补偿人次，共计37.24万条明细数据。按照审核规则核验出的疑点数据准确率在85.00%以上。引入智能审核系统后，肥西县医保经办实现材料审核周期大大缩短和经办效率显著提高的同时，大量人力得到解放，使得人力资源可以集中于政策的制定与调整、数据的精算与分析等关键性事务方面，为进一步提高医疗保险基金使用效率创造条件。

（二）违规行为即时监督

肥西县智能审核系统实现了对违规医疗行为的即时审核和监督。前文已说明，医生违规医疗行为通过系统跳出对话框方式给予提醒，更加值得一提的是，该系统能够保证对话框在1至3秒内跳出，即提醒对话框的跳出与医生违规开具药品或诊疗项目等医疗行为几乎同时发生，真正实现了对违规诊疗行为的即时审核和即时监督。这种即时监督功能能够从源头上预防和控制违规行为的发生，起到规范诊疗行为的作用。肥西县智能审核系统即时监督功能所体现出的时效性，在全国同行业中处于领先水平。以即时审核为起点，形成了“即时审核—疑点数据反馈—申诉争议处理—违规费用扣减”的管理链条。经上述管理链条四个环节的层层筛查，智能审核系统上线以来共扣减医保不合理支出222.31万元。

（三）实际补偿比有所提高

疾病经济负担主要通过医疗费用实际补偿比反映。一般来说，实际补偿比越高，则自付比例越低，疾病给患者带来的经济负担越小；反之，疾病给患者带来的经济负担越大，因病致贫的可能性越高。提高实际补偿比，不仅是患者的要求，也是医保经办部门一直追求的目标。表3为肥西县参加城乡居民基本医疗保险患者的住院总费用及医保补偿情况。一方面，人均补偿费用稳步上升。根据2018年和2019年不同季度人均补偿住院费用的变动情况可以看出，补偿费用呈现稳步上升趋势，这一定程度上反映出基本医疗保险基金的使用效率有所提高。另一方面，住院费用实际补偿比有所提高。2018年度住院费用实际补偿比稳中有升，实际补偿比始终保持在50%左右且实现了小幅提高。相较于2018年，2019年住院费用实际补偿比则实现了较大幅度上升，2019年前三季度住院费用实际补偿比始终保持在54%以上。总体上，在智能审核系统的监控下，医保基金使用效率有所提高，住院费用实际补偿比有所上升。

（四）实现医保经办向医院管理的功能拓展

如何针对违规医疗行为做到事前介入，防患于未然，成为智能审核系统功能设计过程中所必须考虑的问题。由于就医过程中的信息不对称，医生在医疗服务过程中处于垄断地位，这为不合理医疗费用的发生创造了条件。为了从源头上遏制不合理医疗费用的发生，肥西县智能审核系统凭借强大的数据收集和数据处理功能，成功实现了医保经办向医院管理的功能拓展。针对医生的医疗行为，智能审核系统能够对定点医疗机构每位医生的处方行为进行监控，并根据监控数据，按照药品处方费用或检查费用的高低生成排名。排名靠前的医生具有过度医疗嫌疑，智能审核系统将名单反馈给院方，并由医保经办机构牵头，组织医生、院方管理人员和医保经办人员三方参与的约谈。医生对智能审核系统的遵从率达到88.00%以上，智能审核系统嵌入医院工作得到了绝大部分医生的支持，成为辅助医院管理的有效工具。

依托智能审核系统提高医疗保险基金使用效率的创新思考

智能审核系统作为一种新兴的医保经办管理工具，尚有许多潜在功效值得深度挖掘。持续释放智能审核系统潜在功效，利用智能审核系统提高医疗保险基金使用效率，成为下一阶段肥西县智能审核系统发展的主攻方向。

（一）确保商业保险机构的独立经办主体地位

表3 肥西县参加城乡居民基本医疗保险患者的住院总费用及医保补偿情况

确保商业保险公司独立经办主体地位是提高经办效率的重要条件。肥西县城乡居民基本医疗保险经办工作由太平洋寿险安徽分公司承接，公司投入近150万元研发建立医保智能审核系统，并负责系统日常操作及运转。这种政府招标、商业保险公司承办的模式，实现了院方诊疗行为监督主体由政府部门向商业保险机构的转变。在政府部门监管医院诊疗行为的模式下，地方人力资源和社会保障局所发挥的监控力度十分有限，一定程度上只能起到事后款项拨付的作用。商业保险机构通过智能审核系统，作为第三方机构对院方行为进行监督，在监管模式上具有效率高、灵活性强，以及缓和监管方与被监管方矛盾的优势。下一阶段的工作中，要进一步加强太平洋寿险安徽分公司独立经办主体地位，授予公司更多监管权利，使商业保险公司在该领域更加大有可为。

（二）依靠数据分析完善基本医保制度设计

医疗保险制度的日臻完善离不开基础数据的支持。肥西县医保智能审核系统通过日常审核工作，积累了大量患者的就诊信息。太平洋寿险安徽分公司可根据患者就诊信息，分析患者获取医疗服务以及院方提供医疗服务过程中存在的问题。例如，患者是否外流、大处方大诊疗现象是否严重，以及诊疗压力是否过度集中等。这些问题集中反映出医疗服务供给过程中的难点与痛点，具有明显的政策含义。医保经办机构应当通过对智能审核系统中就诊信息的梳理与分析，针对存在问题向政府部门建言献策，积极参与医疗保险政策的制定和完善，补足当前政策短板，提高医保政策给参保居民带来的获得感。

（三）发挥精算优势开发商业健康保险产品

建立多元化、多层次的医疗服务体系一直是我国医疗保险政策的重要目标。随着经济的发展、人均可支配收入的提高和健康观念的深入人心，广大人民对多元化、高质量医疗服务的需求越来越迫切。基本医疗保险只能满足居民最低层次的医疗服务需求，一定程度上减轻疾病给患者带来的经济负担，却无法满足高水平、多元化的服务需求，且对重大疾病保障力度不够。太平洋寿险商业保险公司，在承接肥西县城乡居民基本医疗保险的基础上，可以依靠智能审核系统搜集到的基础数据，凭借其精算优势，深度挖掘基本医疗保险涵盖范围之外的医疗服务需求，并针对性开发商业医疗保险和商业健康保险产品，作为当前已有基本医疗保险和大病保险项目的补充，满足多元化、多层次的服务需求。

（四）加强智能审核监督管理工作

规范的监督管理制度对于提高审核结果准确率，保障智能审核工作有序开展具有重要意义。当前肥西县智能审核项目按照政府主导原则，坚持在肥西县卫健委的领导下推动项目实施。专门成立智能审核系统建设领导小组，领导小组由肥西县卫健委成员和太平洋寿险安徽分公司成员共同构成，太平洋寿险安徽分公司负责具体经办事务，肥西县卫健委负责整体工作的调度和监督。虽然赋予肥西县卫健委以监督职能，但是具体的监管制度尚未落实，详细的监管流程也尚未制定。应当尽快出台肥西县智能审核工作监管规章制度，以便系统指导肥西县智能审核监管工作的有效开展。

（五）依托智能审核系统建立个人电子病历档案

电子病历档案建设是推动医疗信息化改革的重点工作内容。与传统纸质病历档案相比，电子病历档案具有在线归档流程简洁、档案存储调取方便快捷，以及档案材料不易丢失等明显优势。肥西县医保经办机构将患者病历档案的收集整理作为其管理工作的重要环节，当前仍然采用纸质档案为每名患者单独归档。随着参保人数的增加和就诊次数的增长，档案管理压力必将陡然上升，实现由纸质病历档案向电子病历档案的转变成为必然要求。肥西县医保智能审核系统强大的信息搜集功能，为患者个人电子病历档案建立完成了大量基础性工作。通过已获取数据的筛选和整理，电子病历档案建设进度将大大推进。（参考文献略）