《傅青主女科》“种子”辨治特色探析*

潘 雪，肖承悰，刘雁峰

（北京中医药大学东直门医院妇科，北京 100700）

《傅青主女科》[1]由清代著名医家傅山所撰，现存最早版本为道光七年（1827年）太邑友文堂刻本，祁氏赞其“谈症不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然”，是一部对后世影响颇深的妇产科专著。该书内容包括“女科”和“产后篇”两部分，并将妇产科分门论述。其中“种子”门专论不孕，傅山提纲挈领，根据主症特点将其分为10种类型进行阐述，载方10首，言简意赅，辨证精准，立方严谨。笔者现就其不孕症论治特色进行探析，以飨同道。

1 肾为先天之本，益肾摄精成孕

“肾为先天之本”之论虽首见于明·李中梓《医宗必读》中，但早在《黄帝内经》中已对其进行相关论述，如“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”，“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，可见肾藏先天之精，为阴阳之本，生命之源。《素问·上古天真论》云：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见天癸的成熟，冲任的通盛，均以肾中精气的盛衰为前提，会直接影响女子的月经及妊娠过程，该理论恰与“肾主生殖”相印证。傅山在继承《内经》中的学术思想的基础上结合自身临床经验又有所发挥，提出“经水出诸肾”，“经本于肾”之说，认为女子经水的至竭盈亏，生殖之精的充盛虚衰，均与肾中精气盛衰息息相关。

在《傅青主女科》中许多方剂组成中均包含补肾药，如菟丝子、巴戟天、地黄、山茱萸等，而种子篇10类不孕中有6类从肾论治，足见其对肾为先天之本、主生殖的深刻认识[2]。在“身瘦不孕”的论治中，傅山认为是肾阴亏虚，精血不足，冲任血海匮乏之故，而瘦人多火，火旺更易耗精，最终恶性循环，“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”乃为有子之道。故治法循“大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦”，创立名方“养精种玉汤”，其重用熟地黄滋肾水为君，山茱萸助熟地滋肝肾以填精养血，温而不燥，当归、白芍补血养肝调经，全方共奏滋肾养血、调补冲任之功，只有肾气充盛，精血充沛，冲任通盛，两精相搏得以受孕。现代许多临床研究者应用养精种玉汤治疗不孕症及辅助生殖技术中反复移植失败患者，收获良好疗效。于婷儿等[3]研究发现养精种玉汤可提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）日黄体生成素（LH）水平，调控生殖轴各环节之间的平衡，有效改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。张良等[4]发现养精种玉汤不仅可以缓解肾阴虚型反复种植失败患者的临床症状，并且可从子宫内膜形态及子宫动脉血流阻力方面优化宫腔内膜种植条件，进而提高临床妊娠率。已有现代药理学研究显示[5-7]，许多具有补肾功效的药物具有显著的雌激素样活性，因此可在一定程度上改善子宫动脉血流及及卵泡发育情况。

再如“胸满不思食不孕”中论“人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎”，肾水不足则胃气升降失调，肾火亏虚则脾胃运化不利，即脾胃之气的升降源于肾中水火之气的生发[8]。因此傅山认为此类不孕患者以肾气虚为本，若误用扶脾消导之品，则易犯虚虚实实之过，应以补肾为主，且多用温润之品，又兼治脾胃，方用并提汤。方中以巴戟天、白术、人参、黄芪补肾气健脾胃，脾胃健则肾精生，肾精生则脾胃气血充盛；熟地黄、枸杞子、山茱萸补肾精助肾阳；另以五分柴胡使脾胃之气充盛，助阳气自升。正如傅山所言，并提汤“妙在立方不峻补肾火，所以不用桂附等药，但专补肾气，使脾胃之气不复下陷，则带脉气充，胞胎气暖，自然受孕无难矣”。除以上两类外，“下部冰冷不孕”以温胞饮温肾暖宫，“胸满少食不孕”以温土毓麟汤温补命门之火，“骨蒸夜热不孕”以清骨滋肾汤滋阴清热，“便涩腹胀足浮肿不孕”以化水种子汤温肾健脾利水，均能体现出傅山在治疗不孕时注重补肾的学术思想[9-10]。

2 脾乃气血之源，健脾而毓麟成

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主运化，五脏六腑维持正常生理活动所需的水谷精微均有赖于脾的运化，故脾被称为气血生化之源，亦为后天之本。《景岳全书》中也以“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾……下归血海而为经脉”来阐释脾胃在妇人的经、带、胎、产、乳中发挥的重要作用，只有脾胃健运，气血化源，阴阳调和，胎孕乃成。

种子篇中有4类不孕可反映出傅山从脾论治的种子之道，如“肥胖不孕”责之脾虚湿盛，脾失运化，水谷精微也化为痰湿，躯脂满溢，胞宫为水湿所凝，成为“汪洋之水窟”，难以受精成孕。傅山注重脾胃，刚柔并济，消补兼施，治以加味补中益气汤，该方寓补中益气汤和二陈汤之意，方中白术、茯苓、半夏升发脾胃阳气以化痰湿；人参、黄芪大补元气，以助脾运；当归活血养血，合“血为气之母”之意；佐以柴胡、陈皮行气助利水湿，升麻有疏通三焦，升提气机之用，全方使脾胃阳气充足，水道通调，湿邪化散，脏腑阴阳为常，种子有源。在排卵障碍性不孕患者中，由多囊卵巢综合征（PCOS）导致的不孕所占比例高达75%[11]，而许多PCOS患者脾虚湿盛，痰湿阻滞胞脉、胞宫，冲任失调，加之肾虚气血阴阳失调，可造成卵泡发育或排出障碍，难以摄精成孕。在临床治疗中以健脾化痰为法，兼顾调补肾之阴阳，可种子成胎。胡晓华教授[12]从脾论治PCOS不孕症，通过临床疗效印证了脾胃在不孕症中发挥着不容小觑的作用。在“胸满不思饮食不孕”的论述中也强调，该类不孕症虽注重于肾，但亦注重肾与其他脏腑的关联，兼顾于温煦脾胃，使脾胃和，肾精生。傅山认为脾之母原在肾之命门，胃之母原在心之包络，“胸满不思食不孕”治以温土毓麟汤也是其脾肾兼治思想的映射，傅山认为该类不孕症是“脾胃虚寒之咎”，故治疗以温补脾胃兼顾补命门与心包络之火。方中巴戟天、覆盆子温补命门之火；山药、白术、神曲健脾益气消食，人参使气旺则火生。诸药合用，四经并治，子母兼顾，脾胃无虚寒之弊，胎孕可成。张迎春教授[13]秉承傅山的从脾肾论治理念，以温土毓麟汤治疗卵巢早衰性不孕症，补肾培土使精血充足，使天癸有源，生殖内分泌功能恢复正常。另外，“少腹急迫不孕”中论述，该证虽源于带脉拘急，但终归因于脾胃气血亏虚，若气血得充，带脉宽舒，则不难孕育。

3 肝喜疏泄宜柔，开郁养血孕育

肝主疏泄，为将军之官，喜条达而恶抑郁，气血的运行，经脉的通畅与否均与肝的疏泄功能密切相关。若肝疏泄失常，必然会导致气机郁滞，血行受阻，从而影响女性生殖功能。另一方面，女子在经、带、胎、产过程中均以血为用，若肝藏血失职，致使伤血耗精或血液妄行，血海不能盈满，亦可引起多种妇科疾病。肝司血海，主疏泄，即为肝的体阴而用阳观，该理论在女性的生殖生理中占有重要地位。刘完素在《素问病机气宜保命集篇》中记载“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”，月经按期来潮依靠天癸的推动，而天癸也是妊娠的必要物质基础，肝与其关系密切。此外，清代陈修园《女科要旨》著有“妇人之病，多起于郁，诸郁不离于肝”之论，《临证指南医案》亦云“女子以肝为先天”，均强调了肝与妇科疾病的重要关联。

结合妇女常“郁”的特点，七情致病，必从肝起，傅山认为女子易于肝血亏虚，肝气郁结，肝木不舒克脾土，致气血不和，冲任不能相资，不能摄精成孕[14]，此观点可在《妇人规》中“情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”得到佐证。现代许多医者通过多年临床经验证实肝在调控女性生殖内分泌网络中发挥重要作用。刘雁峰教授[15]认为不良心理应激多可导致女性情志失调，“郁不能成胎”是PCOS不孕症的重要病机特点；陈知絮等[16]通过对各年龄段女性不孕症的证候分布特点进行分析，发现肝郁证是仅次于肾阳虚证的常见证候，占不孕症患者的23.65%，而肾虚肝郁则是30～39岁女性不孕症的最主要病机。傅山在临证中重视开郁疏肝在种子中发挥的作用，同时擅于利用五行学说中的生克制化理论协调肝与其他脏腑的之间的平衡。如“嫉妒不孕”方用开郁种玉汤，方简效宏，重用白芍味酸入肝，调肝解郁，养肝益阴，当归、香附养血柔肝理气，白术、茯苓健脾扶土，制约肝克脾土，牡丹皮能入肝经血分，清泻郁结之火，天花粉润燥生津以益肝阴，全方以开郁疏肝贯彻始终，肝郁得舒，脾困得解，则经脉畅达，胞门自启，胎孕乃成。高月平教授[17]经多年临床实践认为疏肝解郁法可在促进输卵管拾卵功能、促进排卵、促进黄体发育等方面发挥积极作用。

另外，肝司血海，调节血液的蓄藏，肝通过疏泄作用使化生之血下注冲任。若肝失疏泄、肝郁不舒，则肝司血海功能失调，因此肝失藏血也是不孕症发病的关键病机之一，血海充盛，胞宫才能妊养胞胎。在《傅青主女科》中记载，“身瘦不孕”责之肝肾阴血亏虚，肝体阴用阳，内寄相火，情志不畅、过食辛辣刺激之物、熬夜等因素都会导致肝阴暗耗而生内热，因肝肾为母子之脏，精血同源，最终导致肝肾阴虚。傅山提出治疗应在滋肾水的同时，以当归、白芍平肝木，助血充火消，肝肾协调，胞宫可载胎妊子。有学者认为其与非肥胖型PCOS的中医病机相似，为现代中医临床提供重要参考依据[18]。

4 水火交合促孕，温补心肾养胎

心肾多从水火既济而论，也称心肾相交，源于《周易》坎离二卦，《素问·六微旨大论》“相火之下，水气承之；君火之下，阴精承之”之论为其理论雏形，至唐·孙思邈《备急千金要方·心脏脉论第一》中得以确立，论述其为“夫心者火也，肾者水也，水火相济”。朱丹溪在《格致余论》中以心肾之气升降理论明确提出：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存焉。”[19]自古以来，有许多医籍中均提出了心肾的协调对女子受孕产生的重要影响。《黄帝内经》云：“胞脉者属心而络于胞中”，“胞络者系于肾”。胞脉是隶属于胞宫的血脉，能将脏腑汇聚于冲任二脉的阴血下注于胞宫，而胞络则是胞宫的脉络，使胞宫经胞络联系足少阴经，是肾精濡养胞宫的必经途径[20]。心肾通过少阴关联，只有两者协调平衡，心肾相交，才有充足的精血注于胞宫。傅山在《种子篇》中有许多篇幅论述心肾与胞宫的重要关联[21]，“骨蒸夜热不孕”中言“系心包者，通于心，心者，阳也；系命门者，通于肾，肾者，阴也。是阴之中有阳，阳之中有阴，所以通于变化”。如果肾阴亏虚，消灼阴津，水火失济，遵王冰“壮水之主，以制阳光”，以清骨滋肾汤滋肾阴，清骨热，方中除地骨皮、牡丹皮、玄参等滋阴清热之药益水之源外，还配以白术、石斛健脾胃益气血，以后天养先天，全方燮理阴阳，使肾水充足，骨热得清，肾阴得护，水火交通，阴阳协调平衡，胞胎得养，才能受孕可期。

傅山认为“盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾”，足见心肾与胞宫藏泻密切相关，直接影响种子安胎，亦充分说明其对心肾相交理论的重视。在“下部冰冷不孕”一篇中，将该类不孕描述为“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”，并总结其病机为“胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微”，心为君火，肾为命火，君火下交与肾，充养肾之阴阳，命火则为五脏阳气之根，上升温煦心之阴阳，心肾阳气应互济才能维系五脏六腑正常功能活动。若心肾火衰，胞宫不得君命之火温煦，胞胎寒冷，难以触发氤氲乐育之气及摄精成孕。治疗上傅氏主张”治胞胎者，必须补心肾二火而后可”，予温胞饮温补心肾，调补冲任，以巴戟天、补骨脂、杜仲、肉桂、附子温补君火与命火，暖煦胞宫，人参、芍药、白术益气健脾，以资生化之源，佐芡实补肾涩精，待胞宫积寒消散，则利于孕育。徐美芬[22]通过临床研究证实温饱饮有助于卵泡的发育及排出，并能弥补西医促排卵药物排卵率高而受孕几率低的弊端，提高妊娠率。蔡美穗[23]亦发现温胞饮能有效促进卵巢早衰患者卵巢功能的恢复。

5 通达任督带脉，气充血沛种子

任督带脉属奇经八脉重要的组成部分，许多古代医籍对奇经八脉在妇科病症中的作用已有记载，被历代医家重视。在《傅青主女科·种子篇》中记载“人以为腰肾之虚也，谁知是任督之困乎”“凡种子治法，不出带脉、胞胎二经”，均说明傅山在前人理论的基础上进一步肯定了任督带脉与孕育种子的密切关联[24]。

任督二脉均起于胞中，任脉总司一身之阴，足三阴之脉皆会于任脉。任脉总司阴经气血，为“阴脉之海”。王冰注：“谓任脉者，女子得之以妊养也。”《素问·骨空论》亦提出：“任脉为病，女子带下瘕聚。”早在《内经》中就已提出“督脉为病……其女子不孕”，督脉总督一身之阳，十二经脉中的手足三阳经均会于督脉，为“阳脉之海”。任督二脉相通，阴阳脉气平衡，才能维系女性正常月经及受孕育胎等生理功能[25]。在“腰酸腹胀不孕”的论治中将该证归因于“况任督之脉既虚，而疝瘕之症必起”，阻隔胞宫难孕，傅山善治奇经，以升带汤益气健脾，化湿散结，升补任督二脉之气。

《儒门事亲》云：“冲任二脉，循腹胁，夹脐旁，传流于气冲，属于带脉，络于督脉。冲、任、督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉。”可见带脉如束带之于身，与冲、任、督脉交会，使诸脉之气不下陷，并通过三脉联系胞宫。因此，傅山在治疗“少腹急迫不孕”中提到，若脾胃虚弱，带脉拘急，腰脐之气不利，易于牵动胞胎，方用宽带汤通过白术、建莲等补脾胃益气血，巴戟天、杜仲等补肾气益带脉，终利腰脐之气，调治带脉，带脉通达，胞门自启，气血充达胞宫，方能胜任载物。

综上所述，《傅青主女科》在“种子”方面独具特色，在遵崇古训的基础上，又推陈出新，对中医妇科临床具有重要的指导意义。不孕症一直是全球普遍关注的重要问题，病机复杂，病位往往牵涉多个脏腑、经络，互相影响，愿与同道一起深入研习傅青主学术思想，在临证中辨明虚实，进一步开拓不孕症的临证治疗思路。