基于文献的新型冠状病毒肺炎中医证候地域性特征分析*

毕颖斐，王贤良，苏立硕，赵国元，苏 全，孙宏源，毛静远，张伯礼

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）在全国快速蔓延，各地中医药专家迅速投入到了防治新冠肺炎的行列中，基于对各自地区疾病证候学的把握，积极有效地开展了中医药辨治工作。通过复习近期发表的相关文献[1-8]，笔者发现各地对新冠肺炎证候特征的认识有所不同，采用的治疗方药也有所不同，却均取得了较好的疗效，其中的原理值得思考。为更好地总结规律，笔者对已发表有关新冠肺炎中医证候的相关文献进行归纳总结，就中医证候地域性分布特征分析如下。

1 不同地区患者的症状表现和证候特征

1.1 华中地区

1.1.1 武汉市 杨家耀等[1]应用横断面研究方法，采用中医证候量表对2020年1月20日—2月10日在武汉市中西医结合医院确诊的90例普通型新冠肺炎患者进行中医证候调查，入院后24 h内完成数据收集，显示症状发生率排序前5位的是：发热（83.3%）、倦怠乏力（62.2%）、纳呆（53.3%）、肌肉酸痛（52.2%）、干咳少痰（51.1%）；舌质主要见淡红舌（56.7%）、红舌（35.6%）；舌苔主要见薄白苔（36.7%）、白腻苔（20.0%）、黄腻苔（20.0%）；常见证型为寒湿郁肺型34例（37.8%）、湿阻中焦型48例（53.3%）、脾肺气虚型8例（8.9%）；病程＜3 d者以寒湿袭肺为主，病程3～7 d者以湿阻中焦为主，病程＞7 d者以脾肺气虚较为多见。陈瑞等[2]通过观察武汉市的52例病例，认为本病为“湿毒”类疫疠之气侵袭肺脾，并初步将本病分4个阶段，即初期、进展期、极期、恢复期，初期湿重风热轻，湿毒侵袭肺脾，枢机不利；进展期湿毒闭肺，毒损肺络，腑气不通；极期内闭外脱；恢复期肺脾气虚，湿浊留恋。

1.1.2 河南省 李建生等[3]根据河南省500余例患者临床调查研究，认为本病病邪属性为湿，湿邪疫毒首先犯肺，病位在肺，由气及血，时及脾胃，病机特点为“湿、热、毒、瘀、虚”。初期（轻型、普通型）多见湿遏肺卫、寒湿犯肺、邪热犯肺；进展期（重型）多见湿阻肺胃、湿热蕴肺、疫毒闭肺；危重期（危重型）多见内闭外脱；恢复期多见正气虚而余邪未尽，虚实间杂而以虚为主，多以气阴两虚、肺脾气虚为主，常兼有邪热或痰湿，时或兼有血瘀，即气阴两虚、邪热未清，肺脾气虚、痰湿未尽。临床证候变化复杂，一是常兼见两种及以上的复杂证候，如湿阻肺胃兼肺脾气虚、湿热蕴肺兼气阴两虚、邪热犯肺兼气阴两虚、寒湿犯肺兼湿阻肺胃等；二是某一证候并非仅出现在某一分型（期）中，疫毒闭肺多出现在进展期（重型），也可表现在危重期（危重型）中，并可兼见邪陷心包、内闭外脱。

1.2 华东地区

1.2.1 上海市 陆云飞等[4]对收治于上海市公共卫生临床中心的50例新冠肺炎患者开展证候调查，均在入院第1天进行中医四诊信息采集，结果显示半数以上患者伴有发热（84%）、咳嗽（62%）、乏力（62%）、纳差（58%）、口干（56%）、腹泻（56%）、自汗（54%）症状；舌象以淡红舌或红舌为主，多见腻苔（68%）、白苔（74%）；证型以湿毒郁肺证为主（82%），少数患者表现为热毒闭肺证（18%）。

1.2.2 南京市 张侠等[5]对2020年1月19日—2月5日于南京中医药大学附属南京医院确诊的42例新冠肺炎患者进行中医证候学调查，入院当天采集信息资料，结果显示南京市患者首发症状为发热（52.38%）、咳嗽（40.48%）、乏力（11.90%）、咽痛（2.38%）、头痛（2.38%）、肌肉酸痛（2.38%）；入院首诊临床表现为咳嗽（80.95%）、发热（76.19%）、肌肉酸痛（50%）、咯痰（50%）、汗出（47.62%）、口渴（47.62%）、疲劳乏力（45.24%）等症状；舌象以红舌（85.71%）为主，舌苔以薄（73.81%）、白（66.67%）、腻（50%）苔多见；病理因素与湿、热、毒、虚相关，湿毒是核心，考虑42例患者均处于初期阶段，其中湿困肺卫证29例（69%）、热毒郁肺证13例（31%）；湿困肺卫型以无发热或轻度发热为主（69%），热毒郁肺型以中、高度发热为主（61.5%）。

1.3 华南地区（广州市） 黄晓青等[6]对2019年12月23日—2020年2月14日收治于广东省第二人民医院的35例新冠肺炎患者进行中医证候调查，入院第1天收集的信息资料显示常见症状包括发热（85.71%）、咳嗽（80.00%）、肌肉酸痛（42.86%）、乏力（40.00%）、腹泻（25.71%）等，其中发热以中度热（38.0～38.9℃）居多，部分患者还出现胸闷、气促、呼吸困难以及便秘等症状；舌苔以腻苔为主，舌质以红和淡红为主；病机特点以湿为主，其次为热；中医证型主要是湿邪郁肺（45.71%），其次为邪热壅肺（37.14%）。

1.4 华北地区（天津市） 孙宏源等[7]对天津市88例新冠肺炎患者入院当天进行中医证候调查，并运用中医传承辅助平台进行关联规则及复杂系统熵聚类分析。结果显示发病初期临床症状主要表现为发热（87.5%）、咳嗽（42.0%）、乏力（26.1%）、咯痰（21.6%）等；入院当天最常见中医症状为纳呆（46.7%）、腹泻（45.5%）、低热（39.8%）、少汗（36.4%）、咳嗽（34.1%），最常见舌象则包括腻苔（80.7%）、白苔（47.7%）、薄苔（34.1%）；关联规则分析结果显示，最常见条目组合为低热、腹泻、纳呆、白腻苔。熵聚类后的条目组合指向证候包括肺表证（咳嗽、咯痰、黄痰、恶寒），火热证（口苦、口干、口渴或渴不欲饮、小便黄），气阴两虚证（渴不欲饮、盗汗、少津苔、乏力）及气虚血瘀证（暗舌、淡舌、齿痕舌、心悸），气虚痰浊证（腻苔、无汗、齿痕舌、少气懒言）。提示天津市新冠肺炎患者中医证候分布早期以上焦肺系病症为主，入院时以中焦脾胃表现为主，重症多以痰热壅肺为主，后期又多见气阴两虚及气虚痰浊、气虚血瘀等证。

1.5 西北地区（甘肃省） 魏本君等[8]通过对甘肃地区新冠肺炎患者进行观察与总结，发现轻型和普通型病例较多，重型和危重型病例较少，患者初起表现为轻咳无痰、喷嚏、低热、乏力、胸闷等，部分患者无症状；湿邪是新冠肺炎的重要因素，且贯穿疾病全过程。患者初起时证候有寒湿、湿热之别，在疾病发展过程中易出现阳气郁滞而化热，湿热并重，阻滞中焦，影响脾胃升降，或湿热蒙上流下，累及三焦而出现发热、汗出、胸闷、气短、头晕、乏力、腹泻、纳呆等。

2 疾病证候的地域性特征分析

2.1 不同地域症-证分析 新冠肺炎在不同地域的症、证特点“同中存异”，共性特征都是以“湿”为病机核心，这也是本次疫情最重要的特点。然而，不同地域症、证特点存在一定差异。

武汉地处江汉平原东部、长江中游，其水域面积占全市总面积四分之一。自2019年12初疫情首发，据当地气象局统计资料，其时虽已入冬，气温始终在15℃以上，应寒反暖，“非其时而有其气”，且2020年1月降雨量是过去20年同期平均降雨量的4.6倍，阴雨连绵，湿邪久蕴，非时热邪与湿邪交杂化为疫气，染疫者众多且病情较重，病位多在上焦。叶天士在《温热论》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”吴鞠通则在《温病条辨》中指出：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”从武汉市病例来看，入院时发热多恶寒少，可见干咳、肌肉酸痛、头痛，腻苔接近半数，考虑多为湿困肺卫的表证，湿邪最易困脾伤中，故纳呆者比例与咳嗽相当，超过三成患者出现便溏。

武汉与同处于长江流域的上海证候特点相似，上海虽有别于号称“千湖之城”的武汉，但长江与黄浦江在这里交汇，加之沿海的地理特点，导致该地区同样是潮湿的气候特征。两地多数常见症状比例相当，证型都以湿邪郁肺（卫）证多见，兼见湿阻中焦证。同处长江流域的南京则与鄂沪有些许差异，最常见症状为咳嗽，而纳呆、腹泻等中焦症状相对少见。地处岭南广州的病例特点则介于鄂沪和南京之间，上焦病变多于鄂沪而与南京相当，中焦病变则少于鄂沪多于南京。距武汉疫情发生已过月余，处于华北地区的天津市才出现首例，疾病初起，湿邪较重，郁闭玄府，正邪交争，故而发热以低热多见。湿邪最易阻滞气机，肺气宣肃失职，导致咳嗽，且多为干咳。至入院时，纳呆、腹泻等中焦病变的比例较高，苔腻者超过八成，疾病由湿邪困表向湿蕴肺脾演变，甚有少数患者在发病之初即表现为湿蕴肺脾，而非湿邪困表。随病情进展，湿邪胶固，郁而化热，炼液成痰，重症期以痰热壅肺为主，此时可出现身热不退、咳嗽气促，如逆传心包则可见胸闷、心悸、动则喘息等症。湿邪黏腻，病程绵长，邪正斗争日久，邪退正复，后期可见气阴两虚、脾肾亏虚及气虚痰浊、气虚血瘀等证。《温病条辨》云：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”天津病情特点符合中医学湿温病范畴。

2.2 空间区域存在“涟漪效应” 疫情发生后，多位中医领域专家第一时间亲赴武汉，并进行实地病例观察，考虑武汉市新冠肺炎属中医学“湿毒疫”的范畴[9-10]，染疫者多而重，且病死率高。与此同时，来自其他省市的相关研究显示，天津、甘肃、山东、湖南等地多见轻型及普通型[3，8，11-12]。根据国家卫生健康委员会官方网站数据，截至2月8日新冠肺炎传染率在湖北地区为1.88%，非湖北地区为0.22%，相差约8.5倍；重症率湖北地区为19.36%，非湖北地区为9.32%，相差约2倍；病死率湖北地区为2.88%，武汉市高达4.06%，非湖北地区则仅为0.31%，武汉市与非湖北地区相差10倍以上。由此可见，虽同为一种病原体感染，湖北地区发病率、重症率及病死率较高，有距离武汉越远，临床表现相对较轻的倾向，在空间区域上似乎存在“涟漪效应”，有些较远地方也显示病情较重，这似乎犹如一种由中心溅落到远处的“水花效应”，此差异是否仅是地域因素的影响，还是因为时间的延后，病毒毒性在衰减或病毒基因在变异，抑或还有医疗条件的差异影响等等？目前各地文献资料尚少，研究条件不尽相同，相关基础研究和临床观察的阐释和论述还不够深入和准确，需要进一步开展范围更广、层次更高、数量更多的科学研究进行证实。