甲乳外科临床实习带教问题与思考

杨志学 蒋国勤 孟 甦

（苏州大学附属第二医院甲乳外科 江苏·苏州 215000）

甲乳外科是当前临床医学中比较重要的一门学科，甲乳外科诊治指南更新快，特别是乳腺癌，是一种全身性疾病，综合治疗手段多，基础研究进展快，相比较于其他外科而言，具备属于自身的独特性。对实习生带教教学方面也有了更多挑战，这就需要在进行甲乳外科临床实习带教时掌握更多新的理论知识和治疗理念，这样才能更好的迎合当前医学进步的脚步。

1 甲乳外科临床实习带教存在的问题

1.1 医学生在考研、就业以及临床实习三者选择上的矛盾

就当前社会发展现状来讲，就业形势严峻，很多企事业单位在用人方面的要求也越来越严格，对人才的学历方面要求更高，特别是知识、理念更新快的医学，更是需要进一步的本科毕业后深造，很多待毕业的学生会选择备考研究生，另一部分会将更多的时间和精力用在社会发展和求职上面；甲乳外科手术多，病人出入院周转快，需要耗费大量的时间和精力在病房基础工作上，所以医学生在考研、就业以及临床实习三者之间存在的矛盾加剧，使得学生不可能将所有的精力用于临床实习中，因此出现学生缺岗、实习状态差的情况比较普遍。

1.2 患者对实习医生诊疗接受程度差

当今时代，社会经济发展迅速，人们对自身的防护意识强，部分患者无法接受临床实习医生对他们的查体，就甲乳外科来讲，特别是乳腺疾病的查体，部分女患者不能接受男性实习生的查体，一方面出于医疗技术的不信任，另一方面出于隐私的暴露恐惧。另外，部分男性实习生面对女性乳房的查体也存在内心的恐惧，使得实习生和病人之间不能充分的交流，不能全面的查体，降低了临床实习的效果。

1.3 实习医学生存在的问题

其一，在专业方面存在的问题，医学生在临床实习过程中对其应该具备的医学素养以及工作职责这两者存在模糊不清的态度，基础知识不扎实，使得部分医学生在临床实践过程中不知道从何做起，对自身在临床工作中的能力缺乏自信，在专业思想上存在一定的不稳定情况。各大医学院对医学生临床实习阶段提出的学习要求也存在很多不同之处，对学生的临床实习要求都有自身的要求和特点，规范不统一。

其二，家庭教育方面存在的问题，就当前学生家庭普遍情况来看，多数学生都属于独生子女家庭，很多家庭的孩子比较娇生惯养，这部分学生缺乏吃苦耐劳、无私奉献的精神。也就使得学生在进入医院作为实习医生时，对实习期间应该尽到的工作职责和义务缺乏积极性和主动学习态度，对当前社会竞争激烈意识感比较差。

其三，在交际表达方面，主要体现在实习生与患者之间的交流问题，实习医生在实习期间，因缺乏社会经验，在与患者沟通时缺乏交流的技巧，部分实习生基础知识不扎实，和患者交流缺乏自信，男性实习生和女性患者交流乳腺问题存在害羞感。另一方面，学生和老师之间也有部分沟通的缺陷。

其四，在法律意识方面，从医疗纠纷的角度来讲，部分原因就在于医护工作者自身的法律意识淡薄，虽然实习生在进入岗位实习前，在医学院已经接受过与医患相关的法律知识，但在实际临床实习时，很难意识到在实际工作中与病患之间存在的潜在法律关系，这种情况很容易引起医患纠纷问题。

1.4 带教教员存在的问题

其一，在人力资源方面，就当前我国临床医学编制现状来讲，存在医生人员不足，甲乳外科医生手术多，带教时间少，缺乏规范的带教备课，带教意识薄弱，这也是当前我国医院发展中比较普遍的一项问题，这对于我国医疗事业深入发展有一定的阻碍影响，很多带教教师自身在带教资格上或者是自身的工作经验上都存在一定的不足之处。

其二，在教学模式方面，部分老师对实习生的教学工作缺乏足够的耐心，在教育上和批评上的方式存在不恰当。从整体上来讲，教学方式存在不当的原因主要体现在两方面，一方面在于部分老师在临床教学过程中重视实践操作，忽略了理论与实践结合的重要性，这种情况就使得实习生只知道应该如何去操作实践，但不知道如此操作的理论基础，在教学生中的所学的知识都是知其然不知其所以然；另一方面在于很多带教老师担心实习生在操作中出现失误甚至嫌弃实习生的动作比较慢，缺乏耐心的以身示范，而这也就在一定程度上减少了学生动手操作的机会，无法将自身在临床学习中的独立操作能力发挥出来。

其三，在授课效果方面，存在部分带教老师在完成了临床实习生带教后没有进行效果的评价，不知道学生的掌握程度，有没有把所学的知识和临床实践相结合，没有核对实习生的教学实习大纲，没有及时安排学生进行实习后的复习。特别是在手术中讲解后安排学生对照手术进行术后的教科书再学习，课余时间练习基本的打结等外科技巧。另外，教学模式单一，一味的讲解，不知学生有没掌握，缺乏师生间的互动。甲状腺手术是讲究解剖性的手术，需要术中精细解剖喉返神经，保护甲状旁腺，术前术后没有及时安排学生术前教科书预习，致使部分学生术中不能很好了解局部解剖结构，造成看到而不懂的情况。

其四，在语言表达能力方面，有些带教教员对当前青年心理学、教育心理学方面的了解不足，因此在带领实习生学习时多采用的教学方式给人的感觉比较枯燥无聊，教学模式死板没有创新力，这就使得学生对带教教师的教学提不起学习兴趣。另外再加上当前病患自身的维权意识不断提升，对医生、护士提出的要求也更多更严格，各方面原因都会在一定程度上增加医生的工作压力，侧面使得部分临床实习生对医院中的工作产生恐惧心理和厌烦情绪。

2 解决甲乳外科临床实习带教问题的措施

2.1 带教老师的准备工作

其一，带教老师应该针对此次带领的实习生的专业能力，进行初步的评价，然后根据与其相应的教学大纲要求实习生进行材料准备工作，认真学习教材中的知识；鼓励学生准备好问题；其二，带教老师也要做好备课，结合临床中甲乳病人的情况组织好理论知识，带教老师结合实习生所学内容来进行典型病例选择，让学生查房前了解患者的病史，结合教科书和患者具体的症状体征进行讲解，鼓励学生自己问病史、自己查体，带教老师进行指点和示范，一方面能够将临床典型病例生动性体现出来，另一方面促使学生能够从多个角度对疾病在临床期间的各种表现有基本的了解和掌握；其三，围绕某个疾病展开讲解，讲解实践中如何对疾病进行诊断和治疗，结合最新的一些进展，讲解手术方案的制定，术前准备、术中注意情况，术后并发症的处理等。带教教师正式进行实习带教前，应将带教目的告知患者，以此得到病患对自己的工作理解，以便于在带教期间更好的合作，病患具备知情权和选择权，若病患自身不愿意参与，也不要因此为难病患，加大病患心理负担。

2.2 临床实习生的准备工作

在正式带领学生开展临床见习前，要求学生对所学理论知识等进行复习，对其未来要进行的见习工作要求有个基本了解，能够做到有的放矢。

2.3 激发学生对临床实习的学习兴趣

就甲乳外科而言，是普外科分出来的一个亚专科，部分学生认为甲乳外科是医院中不重要的科室，这就使得很多学生存在蒙混过关的想法，对甲乳外科的认识不足。基于以上带教情况，首先要做的事就是增强学生对甲乳外科这一学科的学习兴趣，激发学生在甲乳外科临床实习期间的学习欲望。甲状腺乳腺外科是非常重要的科室，甲状腺乳腺疾病发病率逐年升高，乳腺癌是严重威胁女性身心健康的恶性肿瘤。在很多发达国家，是女性恶性肿瘤发病率的第一位，发病率还在不断上升，预计到2030 年，全球乳腺癌的发病和死亡人数将分别达到2640万和1700 万，美国每年因乳腺癌死亡的女性为40000。虽然我国的乳腺癌发病率低于世界平均水平，但是我国是世界上乳腺癌发病率增长最快的国家。甲状腺乳腺手术方式多样，手术入路多样，局部解剖清楚，乳腺癌综合治疗方法多，全身治疗研究进展快，结合病例和影像资料向学生详细讲解，激发学生学习的兴趣，以此来引导实习生明确甲乳外科是医学中比较重要的一门学科，未来有非常大的研究发展空间。[1]

2.4 多种教学方式结合起来开展实习带教教学

其一，案例教学法，进行临床实习，其指导思想就在于结合学习的理论知识应用于临床实际操作中，在实习期间，带教教师可在选择一些比较常见的、多发的典型病例，向实习生简单介绍病患病史，以此来激发学生对该疾病的学习欲望，启发实习生主动去查体和收集病史，获取阳性的体征，比如说乳腺癌的特征性征象，如乳头内陷、卫星结节、橘皮症、酒窝征等，以上特征比较形象方便实习生在脑海中形成记忆，起到事半功倍的学习成效，并引导学生去深刻理解出现这种体征的原因。因此，进行临床实习不仅仅是课堂理论教学中无法取代的一部分环节，同时也能达成课堂理论教学中无法达成的教学成效。

其二，实践教学法，在临床实习过程中，学生亲自动手去做是非常重要的，包括学生亲自采集病史、亲自查体、亲自拆线换药、亲自拔除引流管等，带教老师要做好示范和病人的解释工作，结合操作给学生讲解注意事项，一般尽量选择2-3 名学生对1 位患者查体，不要太多学生查体一个病人，避免引起病人的反感，同时还要向病患说明进行实习带教的重要性，希望其能够积极配合实习生完成病史采集以及查体等工作。[2]

其三，条理性，在进行临床实习带教过程中，带教老师可以针对某一个知识点进行展开，围绕主线，条理的讲解，例如讲解甲状腺术后声音嘶哑，那就围绕这个点逐条讲解原因，围绕喉返神经的走行、变异，损伤的原因，术中注意事项，损伤后的处理等等；讲解乳腺癌的内分泌治疗，那就围绕这个点展开，从内分泌治疗的历史，术后免疫病理的分析，不同月经状态和病理分期下的内分泌治疗药物的选择，不同药物的副作用等等，以及当前内分泌治疗的最新进展，在讲解的过程中，可以对学生进行提问，增加学生的参与性和对知识点的再次回忆。通过以上学生对该种疾病的治疗方法有了更加系统性的掌握，之后再对各治疗阶段的病患病情进行相应的分析，以便于学生对该种疾病的认识脉络更为清晰条理。[3]

其四，多种教学模式的应用，乳腺癌是一种全身性疾病，多学科讨论制度是当前的标准诊疗模式（MDT 模式），可以组织学生参加MDT 讨论，甚至可以让学生进行MDT 病例的病情汇报，引导学生参加进来，鼓励学生发表自己的观点，结合病例带给学生乳腺癌诊疗的指南最新进展，加深学生的记忆，培养学生独立思考和专研的习惯。PBL 教学模式、Seminar 教学法等的应用，培养学生思考、鼓励学生提问，都会加深学生的记忆，提高带教的效率。

2.5 对学生临床思维能力进行培养

所谓临床思维，就是医生在进行疾病诊疗过程中运用已获得的疾病有关的感性资料，将其与理论知识结合，运用自身的思维对疾病进行综合分析，对疾病诊疗进行理性思维分析的过程。从根本上讲，不论是临床思维出发点还是临床思维重点，主要的目的在于将疾病发展过程中存在的个体差异体现出来。实习生刚进入临床，临床思维方面的能力普遍比较差，面对具体疾病时往往不知道应该如何将所学知识运用，因此培养实习生临床思维能力很重要，同时这也是教学目标之一。在正式开展实习生临床思维能力培养时，带教教师自身具备清晰有条理的临床思维，并通过自身的逻辑思维过程通过语言的方式传达给实习生。例如我们在临床上碰到一个乳房肿块就诊的病人，引导学生首先要询问患者肿块发现的时间，有无疼痛等症状，有无变化，特别是随诊月经周期的变化，然后通过触诊了解肿块的大小、质地、硬度、边界、有无压痛、区域淋巴结的情况，结合所获得的临床资料初步判断是肿瘤还是炎症，肿瘤是良性肿瘤、恶性肿瘤、有无淋巴结转移等，初步判断下一步需要做什么辅助检查，进一步鉴别诊断。以上就是患者自身描述到医生诊治的全过程，就是根据病患的疾病特征，将其与理论结合起来进行分析、判断，以此来培养学生临床思维能力。[4]

2.6 重视对实习生的人文素养教育

当前，医学模式已经逐渐由原本的“以疾病为中心”转变为当前的 “以患者为中心”，这一转变也就对医生提出更高的要求，要求其具备一定的综合素养，将医学与人文教育两者结合起到，从多个角度、层次来探究人类在生存发展过程中需要解决的问题和医学问题。对于实习生而言，进行临床实习是其与临床工作的初步接触，而这一时期也是带教教师培养学生良好的医德医风最佳时期。要求实习生对患者赋予一定的同情心，对患者给予最基本的尊重、爱护和关心；积极追随当前医学发展，不断充实自身的医学专业知识和技术，提升自身的医术，以便于未来更好的服务于患者。在乳腺外科实习过程中，要学会尊敬患者的隐私，关心患者的心理状态，引导学生学会如何与病人交流，和患者建立良好的医患关系，通过实际行动来争取患者对自己的诊治信任。[5]

3 总结

总之，甲状腺乳腺外科是外科中很重要的亚专科，具备一般外科的共性，也有其独特性，如何将教学和医疗结合起来是我们值得思考的问题，我们应该采用更灵活的方式引导学生从理论过度到临床实践，更好的运用于临床实践。重视学生的基础知识掌握，培养学生的临床思维能力，医学是不断发展的学科，培养学生不断学习探索的习惯。既要学会如何诊断治疗疾病，又要学会如何和病人沟通，既关心病人的生理疾病，又重视病人的心理健康。临床带教的不断进步才能为国家培养更多优秀的医生。