人类免疫缺陷病毒感染患者行侧脑室腹腔分流术的感染控制体会

王 莺，马贻芳

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

艾滋病是一种获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命的慢性传染病，目前还没有治愈的方法。根据联合国艾滋病规划署估计，截至2017年底，全球现存活HIV感染/AIDS患者有3 690万例[1]。中枢神经系统是HIV最容易受累的器官，艾滋病合并隐球菌感染患者在颅内压升高药物治疗无效时，需进行侧脑室腹腔分流手术治疗，隐球菌脑膜炎作为艾滋病的常见合并疾病，是导致国内艾滋病患者需要手术治疗的主要疾病[2]。手术过程中外科医生、手术室护士容易接触到患者的血液、体液等，有被刀、针、通条等锐器刺伤的风险，是感染HIV的高危人群。近年来暴露前预防已经成为预防HIV传播的重要措施[3]。2016年4月至2018年6月，浙江大学医学院附属第一医院对28例行侧脑室腹腔分流术的HIV感染患者进行严格的手术感染控制方案，通过术前知晓、充分准备、心理干预、术中防护以及制定详细的应急预案等，降低了患者并发症及医护人员职业暴露风险，提高了手术的安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组行侧脑室腹腔分流术的HIV感染患者28例，初筛试验采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法查HIV抗体，并由浙江省疾病预防控制中心实验室采用免疫印迹法核实，HIV抗体均为阳性，参照《艾滋病诊疗指南第三版(2015版)》[4]确诊为艾滋病。28例患者中男16例、女12例；年龄24～55岁，平均32.5岁；确诊时间6～120个月，平均48个月。所有患者术前均行腰椎穿刺检查，脑脊液墨汁染色涂片或培养新生隐球菌阳性，确诊新型隐球菌感染，并排除其他颅内感染；腰椎穿刺压力>300 mmHg，内科保守治疗无效，手术指征明确。参与手术的医生34人，均为男性，年龄35～45岁，平均39.5岁；手术室护士48人，均为女性，年龄26～40岁，平均34.0岁；麻醉科医生29人，男13人、女16人，年龄28～48岁，平均38.5岁。

1.2 手术方法

在全身麻醉下选择侧脑室枕角切口，用皮下隧道器进行通路穿刺，先将特制分流管的阀门端置入侧脑室内，然后用导丝引导把腹腔分流管从切口处沿着头皮经颈部、腋前线置入皮下直达肋缘下方；最后在腹部做一个小切口，在腹腔右结肠沟内约10 cm处置入导管,并缝合固定，使脑脊液分流到腹腔内。术前、术中、术后严格执行手术感染控制方案。

1.3 结果

比较感染控制方案实施前(2014年6月至2016年3月)及实施后(2016年4月至2018年6月)的医护人员术中暴露风险发生率(暴露风险发生率=暴露人数/接触患者总人数×100%)与HIV感染患者术后感染发生率(术后感染发生率=感染患者/患者总人数×100%)。实施前参与手术的医护人员共108人，实施手术的HIV患者24例；医护人员发生职业暴露9例，其中血源性暴露7例、黏膜暴露2例，术中暴露风险发生率为8.3%(9/108)；患者术后感染的发生率为12.5%(3/24)。实施后参与手术的医护人员共111人，实施手术的HIV患者28例；医护人员发生职业暴露4例，其中血源性暴露3例、黏膜暴露1例，术中暴露风险发生率为3.6%(4/111)，患者术后感染的发生率为7.1%(2/28)。

2 手术感染控制

2.1 术前准备

2.1.1人员准备

接到有“HIV阳性”标识的手术通知单后，安排手术室工作5年以上的神经外科专科小组成员3人参加手术，其中器械护士1人、巡回护士2人；巡回护士1人负责手术间内全程手术管理，另1人负责在手术室外供应物品。手术前1 d组织参加手术的护士进行艾滋病相关知识强化及艾滋病职业暴露预案的学习，以消除其恐惧心理，并指导其自查、互查皮肤有无破损，若有破损及时更换参加手术的人员。

2.1.2手术间及物品的准备

将手术安排在可行正负压切换的急诊手术间或当日手术间的最后一台进行，提前1 h开启手术室净化空调开关，并将手术间内暂时不用的仪器与物品(如荧光显微镜、导航仪等)移出手术间以避免污染；手术间门口挂感染隔离标识，门口铺含有效氯浓度500 mg/ml的消毒液浸透的一次性无纺布1块，用作消毒进出手术室人员鞋底及车轮；除此次手术所用神经外科分流器械包外，敷料用一次性手术包，防止术中患者的血液、体液、分泌物等造成二次污染。

2.1.3患者准备

术前1 d下午巡回护士到病房做术前访视。了解患者有无自卑、焦虑恐惧心理，在访视过程中自我介绍，充分保护患者隐私，减轻其心理负担；交流中与患者面对面近距离沟通，眼神直视，态度诚恳，在保护患者自尊心的同时，尽可能消除患者的被歧视感。通过手术室宣教视频使患者了解手术室的环境布局、工作流程，使患者对术前需关注的事宜及进入手术室后的操作步骤、分流手术的手术流程及术后分流管的护理要点有所了解，巡回护士耐心解释患者的疑问。通过术前访视让患者充分理解医护人员采取防护措施的目的，最终使患者在围手术期全力配合。

2.2 术中感染预防

建立静脉通路时，巡回护士戴护目镜及手套，用18 G或20 G安全型留置针在患者上肢建立静脉通路，穿刺成功针芯直接放入锐器盒。麻醉医生在气管插管操作前戴好护目面屏，巡回护士备好吸引器，以免分泌物喷溅。术中戴护目镜、双层手套(第1层手套口在手术衣袖口，第2层手套口将防渗透手术衣的袖口压住)，并穿防护鞋。术中有血液或体液溅落在地面及时用一次性吸湿方巾处理，并用含氯消毒液拖拭消毒。器械护士严格遵守规范化操作，刀片、针头、皮下穿刺隧道器等锐利器械合理摆放在“中间安全区域”，手术医生从“中间安全区域”内取用所需要的锐利器械，避免与器械护士直接接触，防止意外刺伤或划伤。侧脑室腹腔分流术中需使用磨钻钻孔开颅，选择强劲的动力系统开颅，并更换新的磨钻头，以减少开颅的时间及步骤，期间护士配合医生操作，调节吸引器负压为40～60 kPa，使用粗头吸引器，避免颅骨钻孔时引起的微粒粉尘飞溅到医护人员面部与眼内。术中需使用皮下穿刺隧道器进行皮下分离用以建立皮下隧道，因常规金属皮下穿刺隧道器前端锋利，皮下操作无法直视，穿过皮肤或转角时用力较大，易造成医护人员刺伤与患者软组织的损伤，故选取前端较钝的穿刺隧道器，必要时前端加硅胶保护套，减缓操作速度、实现钝性分离，穿出皮肤时予细纱布保护。因患者颅内压高，放置分流管颅内穿刺过程中脑脊液易从管口喷出，缓慢撤出管芯前，管口方向工作人员进行清场，避免职业暴露。28例HIV感染患者手术过程顺利，术后仅2例患者发生感染，但有4名医护人员发生了职业暴露。

2.3 术后感染控制

2.3.1器械处置

器械护士及时将手术台上使用后的锐器集中放置于锐器盒内并关闭锐器盒开关，防止后续保洁人员二次伤害。将术中一次性手术敷料集中放置于黄色医用垃圾袋内并封口，袋身注明“HIV感染，需焚烧”。回收的布类，无论是否沾有血液体液，用含氯消毒液浸泡30 min后再放入手术敷料回收袋中统一送洗衣房。手术器械用1∶4金属型施康消毒液浸泡30 min后，再送至中心供应室并做好交接。

2.3.2职业暴露后的感染控制预防

4名发生职业暴露的医护人员中3人为针刺伤引起，发生后立即脱去手套,挤出伤口中血液并用流动水彻底冲洗，再用5%聚维酮碘消毒伤口。另1人为眼部无保护接触磨钻骨粉引起，立即用洗眼器冲洗>15 min。4名医护人员在发生暴露1 h内报告院感科或预防保健科，并由专科医生评估病情和制定用药方案，均在暴露后2 h内开始预防用药，药物包括两种逆转录酶抑制剂(齐多夫定和拉米夫定，或齐多拉米双夫定)和一种蛋白酶抑制剂(茚地那韦或硫酸茚地那韦胶囊)，服药疗程为28 d。用药期间如有不良反应，及时上报并予以调整。HIV抗体检测时间分别为暴露后立即、4周、8周、12周、6个月进行，一旦出现急性期症状，不管暴露多长时间均应进行检测。药物毒性的监测与处理于开始暴露后2周进行评估与实验室检查，如血常规与肝肾功能，并严格保密。4名医护人员经过6个月跟踪随访均未发现HIV感染。

2.4 全程动态环境监测

手术前、手术30 min、手术60 min、缝皮时、出室前均采用离心式空气微生物采样器(LWC-1型)采集空气浮游菌。操作方法：打开包装箱，用医用乙醇擦拭仪器2遍，插入琼脂采样基条(基条长17 cm、宽2 cm)，每个采样基条由多个边长1 cm小方格组成，调整每次采样时间为1 min，将采样器放置在采样点,采样点设置在手术床床头右侧和床尾左侧[5]。采样完毕将采样基条放置在37℃温箱中培养48 h。本研究中28例手术最后检出空气质量合格，浮游菌落数趋于稳定，符合医院感染防控规范。

3 小结

HIV感染患者行侧脑室腹腔分流术感染控制的关键在于预防患者术后感染及避免医护人员术中职业暴露。在手术护理过程中需要护士充分的术前准备，预判术中护理风险；术中熟练掌握手术配合流程，严格无菌操作，降低HIV感染患者术后感染风险，同时做好职业防护，避免职业暴露。手术全程实施严格的感染控制方案，可降低医护人员的职业暴露风险及患者术后感染等的发生。