基于S-S法的儿童语言治疗实践

张庆苏

语言发育迟缓意味着孩子在正确的顺序中发育语言或言语，但发育速度比预期减慢，儿童语言或言语障碍则表明其语言或言语能力与典型儿童的语言言语能力不同。和语言障碍相比，语言发育迟缓虽然也是一个障碍诊断，但包括了语言发育速度缓慢、停滞或退化的现象[1]，该名词包含了儿童语言动态发展的特点；同时需要了解目前并没有统一的儿童语言发育迟缓的诊断标准，主要原因是由于儿童在语言后天发展过程中受到诸多非病理性因素的影响，如地区条件、语言环境以及家长的教育水平等。因此，不同的治疗中心对于儿童语言发育迟缓的确定是不相同的。由于儿童的语言发育具有窗口期的特点，因此，采用“观察并等待”的方式并不是儿童语言发育迟缓干预的治疗原则[2]，在儿童语言治疗方面，强调家庭观察、早期干预、早期治疗、持续支持是儿童语言康复实践的关键。

S-S法（sign-significate relations method）是基于儿童语言发育的里程碑所设计的语言发育评价法，自1970年开始应用于儿童语言评价的临床实践中，S-S法认为语言形成的3个基本侧面，即言语符号与指示内容的关系，交流沟通的态度以及言语的基础活动如辨别、记忆、范畴化和泛化的内容贯穿于儿童语言的形成和发育中，并根据这3个侧面的在儿童发育中的不同特点，将6～7岁之前儿童的语言发展共划分为5个阶段，每个阶段都包含语言形成3个侧面的基础条件和发展需求，从而为开展语言康复治疗提供了很好的依据[3]。在对于儿童语言发育迟缓的个体治疗中，基于S-S法的语言康复治疗是目前国内应用较多的训练方法，本文将介绍以S-S法作为基本训练框架的儿童语言康复治疗实践（language intervention program for the language restardedbased on sign-significate relations)，从而使读者理解康复治疗过程中评价与康复治疗的紧密关系。

1 针对语言功能3个侧面的训练[3]

1.1 基础言语活动训练

基础言语活动是针对言语形成的关联功能进行的强化训练，也是针对语言功能的行为训练，该训练的内容不包括直接针对言语的语音表现以及语言的表达功能的干预，但这是语言后续康复治疗的基础，是儿童语言康复训练的行为训练内容。需要理解的是言语也是一种行为活动，在言语行为中的表现包括了对事物的基本注意力和观察力，学习和进行模仿操作能力，对操作行为的记忆、辨别和泛化能力，从而形成操作条件化的反射过程，这是形成学习能力的基础。因此在本阶段的康复治疗主要是使儿童获得参与动作课题的操作，提高操作能力水平，建立操作的条件反射行为。适用于语言形成前阶段以及语言形成早期尚未形成表达能力的儿童中。

条件反射行为的建立是指在刺激和环境变化的基础上，个体为了适应刺激和环境变化进行的改变。Thorndike在1931年提出的行为学上的效率定律中指出行为之后是令人满意的经历，其出现的频率会增加，而行为之后是令人厌恶的经历，其出现的频率会降低。根据这个定律，其后的行为学家Skinner在1953年提出了操作的条件反应（operant conditioning），通过对环境的操作，个体学会根据其行为对环境的影响来改变其行为，并将其标记为奖励和惩罚，增加行为的效果被称为奖励，减少行为的效果被称为惩罚[4]。通过对于行为的奖励和惩罚，使个体建立起并强化了正确的行为而回避和消除了错误的行为。根据行为治疗的原则建立起儿童言语的基础行为是这个阶段进行治疗的主要内容。

例如，在“小球投洞”操作课题中，儿童获得了对于圆形事物以及在盒子上适合圆形事物的小洞外形的认知，同时模仿进行投洞过程时学习到相近事物之间的关系，训练了儿童对事物的观察、对操作动作的注意和模仿、对相近事物的理解以及对目的动作记忆等与形成语言活动相关的基本能力，同时投入小球成功的愉快感使儿童消除掉随意将事物丢弃的与言语活动无关的行为。

1.2 交流沟通的改善训练

语言是交流沟通的主要工具，只有良好的沟通态度和需求才能使儿童获得言语这个高效的沟通工具。好的沟通交流态度包括了对人和事物的注意力，基础的注视力，对于沟通对象的接触欲望以及对于所处环境的适应。对于儿童已经习得的不利于进行沟通交流的行为需要进行纠正，对于适应行为较差的儿童需要进行行为适应的训练，以便帮助儿童重新建立良好的沟通行为模式。该治疗适用于语言前阶段和适应行为不良的儿童进行语言训练，属于应用训练的内容。

行为学治疗中的系统脱敏治疗和暴露治疗可以作为改善儿童环境适应和行为适应异常的训练理论基础，经典的系统脱敏治疗中常会采用交互抑制的手段，使个体在不安和放松两种情形下取得平衡，并逐渐减少放松的需求，达到对于不安和恐惧情绪的控制。而更有效率的暴露治疗原则是使个体逐渐去适应所恐惧的环境和行为，利用暴露时间的调节来最快的达到个体对于不良行为的控制，在现今的行为治疗中得到了提倡[4]。儿童具有较强的可塑性，在幼儿阶段，采用强制的，控制行为下的环境接触，调整暴露时间的长短和频次，可以更快的使儿童适应环境，获得基础的沟通交流行为，建立语言交流训练的基础，这种方法在语言治疗中更为常用。

例如对于语言发育迟缓儿童的分离焦虑情绪，采用适当约束下进行新治疗环境的适应，调节在新环境下暴露的时间，而同时减少家长对于儿童的安抚可使患儿较快的消除对于新环境的适应障碍，但需要强调的是，此训练需要和家长取得一致，尽管有的家长出于对儿童的爱护，而选择交互方式抵消患儿的适应困难，但需要了解这种治疗方式所需要的时间更长，使后续治疗不能按照计划进行。

1.3 建立符号与指示内容关系训练

语言形成的过程包括对于语言符号的理解能力和形成语言的输出形式如言语的表达能力的逐步完善发育过程。因此，对于语言发育迟缓儿童进行以符号和指示内容相关联为目的的语言训练属于有针对性的训练，这就要求对于儿童语言发育的基本阶段有清晰的评价，根据不同的语言发展阶段进行有针对性的康复方案设计。治疗内容重点是建立和完善患儿可以理解的语言符号系统，通过模仿和学习获得应用这些语言符号的能力，逐步引出并建立言语符号的表达体系，从而使儿童获得语言体系的同时建立应用言语符号进行沟通和表达。

根据儿童语言符号形成的不同阶段，分别选择以日常事物和机能操作作为语言前符号，以基本身体的姿势包括示意动作行为作为基础的语言符号，进一步建立以图形作为基本的指示符号，图形可以采用平面化、形象的彩色图片作为媒介搭载，也可以在儿童对于平面图形不敏感时替换以镶嵌板作为图片的搭载媒介来进行训练，对于已经具备了一定的语言符号的儿童则选择使用绘本和漫画作为语言符号的载体，直至过渡到建立文字作为语言符号的载体进行有阶段、逐步递进的训练。

根据儿童言语符号形成的不同阶段，分别选择以模仿动作和发声作为语言前的基础言语符号，以手势动作应用于应答关系中作为基础的言语符号，通过模仿发音丰富儿童的语音系统，引导儿童通过音素和音节的组合形成对于语言符号的命名，建立起儿童的言语表达系统。通过符号的组合规律形成儿童言语表达的规则，引导儿童进行两词句以上的言语表达行为，建立起以言语表达为主的语言输出形式，直至过渡到对于文字的朗读，形成递进的训练模式。

2 根据S-S法的评价阶段确定训练目标和方案[5]

2.1 阶段1：前语言阶段

本阶段儿童尚未获得语言的基础功能，例如对于事物的注意及观察、基本的手操作以及对事物感觉的形成，因此训练的3个侧面分别是基础能力方面进行事物如玩具的感知觉训练，对于事物模型的基础操作能力训练需要在治疗师的协助下进行，包括抓取、传递、放置等基本操作；沟通交流态度方面需要进行对象的注意如对治疗师的注意和观察，包括对于交流对象动作的回应，接受感觉的接触和刺激，进行接触类的游戏，如物品的交换、接受和躲猫猫等，训练时注意患儿的目光接触；在指示符号方面以获得日常事物的机能性操作为目的，例如杯子、电话以及敲击乐器的使用等。

2.2 阶段2：事物的基础概念

本阶段的儿童形成了对事物的基础概念，因此训练重点在扩大儿童对于事物的理解，丰富儿童的事物概念。训练的3个侧面分别为基础能力方面扩大患儿对事物的操作能力，可以根据操作的内容进行事物的选择，例如在进行套圈的操作中练习选择不同尺寸的圆圈进行套叠，或者在穿绳游戏中进行合适的穿套工具选择；并逐步将事物的操作和操作者自身结合进行练习，如与身体部位有关的操作包括帽子戴在头上，穿在脚上的鞋，听声音选择耳朵等；儿童在本阶段的基础动作操作训练中要逐渐脱离治疗师的协助，而根据观察治疗师的行为引出儿童的模仿操作而达到由儿童进行状态的判断而选择合适的操作方式；沟通与交流训练中需要建立儿童对于指示动作的使用，建立与治疗师之间的问候与问答关系，利用手势或指示动作进行判断和选择，例如由儿童通过指点选择自己喜爱的玩具，又或者由治疗师询问后由儿童利用身体姿势或手势表达自己的选择，也可以由儿童利用指示或简单的应答发音来回答治疗师的询问，需要注意的是，此时治疗师的问题多为选择和封闭式，使儿童能更好的寻求解答；在指示符号方面重点训练儿童对事物的辨别、成对事物的相关性认识以及对于手势及语音要求进行事物的判断和选择，扩大语音以及手势相对应的事物内容，例如从动物中常见的猫、狗、鸡的直观概念逐渐过渡到由治疗师通过手势、动作以及声音解释事物的特征，由儿童去记忆、模仿和定位，扩大儿童对于事物的理解，引导儿童利用特征的语音或手势建立事物的概念，例如动物的叫声或动作代表特定的动物等。

2.3 阶段3：事物的符号

儿童需要将获得的事物概念根据其特点转化成语言符号，早期的语言符号可能为图形，是对于立体存在事物的抽象化和平面化，此阶段儿童的训练重点就是将事物符号化并扩大事物符号的概念，增加儿童对于词汇图片的理解和记忆，形成一定的词汇量，理解语音词汇中的概念，并模仿利用词汇进行概念的表述。此阶段仍然是按照语言三侧面的原则设计训练的方案和内容，基础操作能力方面进行体态动作的操作、语音和发音动作的结合、语音与手势的结合、模仿治疗师的语音动作以及手势动作、学会操作和使用图形卡片进行摆放、匹配合选择的相关操作，利用时间和图卡的关系进一步进行记忆单元的强化。沟通和交流训练方面重点训练儿童利用手势和语音、图卡和手势、图卡和语音进行事物和日常动作的回答，应用于回答、解释和主动选择的交流活动中；符号方面训练的重点是强化通过语音建立儿童对图片概念的理解，扩大图片的语音概念，增加儿童对于语言符号语音化的认识；同时利用模仿发音的方式提高儿童语音表达能力，训练儿童对于图片的语音表达，建立命名的模式，扩大儿童对于名词的命名能力。

2.4 阶段4与阶段5：语句的习得和扩大交流训练

阶段4与阶段5的儿童处在语言和言语能力扩大与应用的阶段，从这时开始儿童需要建立起语言的学习能力，包括对于事物概念的比较、次序，事物与动作的关联，词语的内涵与外延，以及组织句法进行言语表达的能力等。也可以认为阶段3之前的语言训练是引入和建立起语言符号系统并通过模仿和操作的训练使言语表达和语言符号进行结合，本阶段则是扩大语言符号体系，丰富言语表达的内容，促进儿童的主动交流出现，并鼓励儿童应用于日常生活和学习之中。本阶段的基础过程以提高儿童对于场景下的认识、延长学习的注意时间、提高儿童的角色扮演能力等操作为训练的重点；沟通与交流训练则是提高儿童在不同场合的自我约束以及遵循规则的概念，鼓励儿童在同治疗师、同其他儿童、同老师以及同父母的不同角色中主动进行言语和行为的交流，包括进行背诵、独白以及叙事等交流形式，提高儿童在不同语言环境交流能力；符号形式方面利用图片、绘本和教材进行2词句、3词句、语法和语序的理解训练，理解时态的概念，表达训练重点为组词、造句、讲故事以及进行叙事的训练，提高儿童表达能力的训练还有儿歌、诗词以及跟随朗读的训练。在提高儿童图片与图形符号的基础上引入文字的符号概念，建立文字语言的基础，为儿童的正常随班就读做好基础。

3 对于语言发育迟缓儿童进行语言康复治疗的证据支持

儿童的语言发育是一个复杂的、受综合因素影响的结果，除了目前已知的常见病因，如听力损失、遗传代谢异常、外伤和肿瘤、脑瘫、智力损伤以及孤独症之外，儿童语言环境、抚养条件甚至营养状态也会造成儿童语言发育迟缓的出现。由于儿童语言发展具有时间窗期的特点，不宜采用观察并等待的方案，因此，对于儿童语言发育障碍应采用早发现、早干预的模式。

治疗的主要目的是采用针对儿童理解口语和产生适当的沟通行为的策略，并帮助父母学习鼓励儿童沟通技巧的方法。有良好的研究数据支持语音语言治疗的有效性，特别是对儿童原发性表达性语言障碍[6]。

对于儿童语言言语障碍的干预可以分为直接干预和间接干预，直接干预侧重于对儿童进行的个别治疗或者小组治疗，通常认为小组治疗更有益于为语言言语障碍儿童提供互相交流和互相学习的机会。间接治疗更侧重于儿童语言交流环境调整和对家长的支持，大部分儿童的语言发育状态需要家长进行日常生活性的观察来确定，因此家长在对儿童语言发育的干预中起到重要作用。对于家长的专业教育、咨询和支持是儿童语言发育初级阶段的重要内容。证据证明，家长对于儿童语言发育的干预是可以取得效果的，但首先必须接受培训，特别是来自语言治疗专业专家的培训。需要注意的是，并不是所有的家长都可以胜任语言的家庭干预任务，研究发现当家长充当语言康复治疗者时，对于康复治疗出现的反应会更加多样化，这表明有一些家长可能比其他家长更适合提供语言治疗的支持[7，8]。

目前对于儿童语言干预的治疗尚没有大量循证证据支持，但根据现有的临床研究显示，进行对语言发育迟缓儿童不少于8周的语言康复治疗效果要好于8周以内的干预，对于儿童直接和间接的语言康复治疗有限证据显示对于表达性语言障碍的儿童效果优于接受性语言障碍的儿童。虽然扩大和辅助沟通系统在儿童的语言康复训练中得以大量的应用，但儿童在语言发育过程中更倾向于进行口语的沟通交流而回避使用辅助设备进行沟通[8]。

4 小结

由于儿童语言发育的特点，对于语言发育异常的儿童不应采用“等待并观察”的原则，而是要进行早观察、早评价、早干预的基本原则，进行基于S-S法的儿童语言发育迟缓的语言康复治疗主要根据语言的行为学三个侧面的特点有阶段的进行康复治疗，治疗内容相应的区分为基础语言活动的训练，沟通与交流态度的训练以及建立符号与指示内容联系的训练，根据儿童所处的语言发育阶段制定相应的训练方案是此方法治疗的基本框架。虽然目前对于儿童语言干预的循证支持尚不充分，但有限的证据支持了语言康复训练以及家长联合干预的潜在有效性，是目前语言发育迟缓儿童语言干预的主要方式。