妇科肿瘤患者报告结局的研究进展

黄英凡 陈英 雷奕 冯茜茜

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院护理部

妇科肿瘤是常见的生殖系统疾病，其中以宫颈和卵巢肿瘤最为常见。2018年在全球范围内宫颈癌发病率位列全部恶性肿瘤第4位，且近年来呈年轻化趋势［1］。妇科肿瘤患者有其特殊的疾病轨迹及伴随症状，如性健康问题、生殖器和生育能力下降、性欲减少等，在治疗过程中生理与心理问题较为突显，对生活质量影响较大［2-3］。因此，了解与疾病及治疗相关的心理感受、功能状态、症状负担等主观感受是提高护理质量的关键组成部分［4］。患者报告结局（patient reported outcomes，PROs）着重评估相关症状或副作用对患者总体健康状况和生活质量影响的严重程度。PROs全面充分考虑了生存期、生命质量和治疗负担等问题，学者倡导将其作为肿瘤治疗效果的综合评估，以充分获得患者对自身症状、功能和整体幸福感的认知［5-6］。目前，多种临床护理评估量表，如疼痛评估量表、生活质量评估量表，焦虑抑郁量表、护理满意度量表等均已广泛应用于临床，且取得一定成效。本文就近年来国内外针对妇科肿瘤PROs应用的研究进展进行综述，为其临床照护措施提供参考。

1 PROs的概述

PROs是一个广义的概念，是由多种潜在评价终点组成的涵盖性术语，是患者对自身疾病、诊治照护、卫生保健服务模式等产生的主观的、直接的评价和感受［7］。PROs的主要内容包括患者的健康状态、生活质量、症状报告、疗效满意度、护理满意度及患者体验等［8］。FDA将其划分为以下几类：⑴疾病相关体验和对日常生活及社会功能的影响，例如日常生活变化、社会角色、自尊和行为表现的影响等；⑵患者症状强度、严重程度、对功能的影响等相关信息，例如疼痛、疲乏、精力等；⑶患者满意度，包括治疗、护理、环境、卫生等方面；⑷患者依从性，主要受个人信仰和价值观等因素影响；⑸健康相关生活质量，在肿瘤领域里，同一疾病有不同治疗体验的评价标准［9］。

2 妇科肿瘤PROs的测量工具

PROs有总体评价和特定疾病评价2种测量方法［10］。总体评价具有普适性，可用于多种疾病，应用范围广泛。特定疾病评价是为特定疾病设计的测量工具，仅限于特定疾病的评价。普适性PROs可用于妇科肿瘤，可一定程度反映患者的相关问题，但衡量相关结局指标的代表性和敏感性较差。特异性PROs测量工具可精准识别妇科肿瘤患者相关特殊疾病问题，更具特异性、准确性及高效性。

2.1 在宫颈癌中的应用

在宫颈癌中，欧洲肿瘤研究与治疗中心癌症患者生活质量问卷宫颈癌模块（EORTC QLQ-CX24）在国外应用最普遍［11］。QLQ-CX24是在QLQ-C30量表基础上改良，是专门用于评价宫颈癌患者生命质量的特异性问卷，包括躯体状态、症状、阴道功能3个维度，内部一致性Cronbach′s α 系数为 0.72～0.87。宫颈癌治疗功能评价量表［FACT-CX（V4.0）］［12］是由 FACT-G和宫颈癌分量表（CX）组成，主要评估身体、社会/家庭、情感和功能状况，Cronbach′s α 系数为 0.61～0.80。FACT-CX（V4.0）包括共性模块FACT-G和针对宫颈癌的附加关注模块（cervical cancer subscale，CXS）两部分。EORTC QLQ-CX24与 FACT-CX（V4.0）比较，前者结构、内容、标准有效性和接受性等较好，更推荐作为宫颈癌患者使用量表。

国内学者［13-14］也编制了宫颈癌患者的生命质量评价量表（QLS-CCP）和宫颈癌患者生存质量评估表（QLS-UCC）。其中QLS-CCP评估了患者躯体功能、心理、社会及疾病症状4个维度，Cronbach′s α系数为0.93。QLS-UCC评估了患者心理、身体、社会职能、生活乐趣、负面效应5个方面，Cronbach′s α系数为0.62～0.76。但QLS-CCP和QLS-UCC在国内并未广泛推广使用，使用较多仍然是EORTC QLQ-CX24和FACT-CX的翻译版本。

2.2 在卵巢癌中的应用

卵巢癌患者生活质量问卷（QLQ-OV28）［15］和卵巢癌治疗功能评价量表（FACT-O）［16］目前被推荐为测量卵巢癌患者生活质量的首选工具，在临床应用中具有较好的信效度。其中QLQ-OV28是EORTC QLQC30的补充，内容包括腹部症状、周围神经病变、激素反应症状、化疗副作用、身体形象、对疾病和治疗的态度以及性功能，Cronbach′s α 系数为 0.74～0.89。FACT-O由FACT-G和卵巢癌特异模块组成，评估了生理、社会/家庭、情感、功能状况和附加关注5个领域，Cronbach′s α系数大于0.80。国内学者编制的癌症患者生命质量测定量表体系之卵巢癌量表（QLICP-OV）［17］和QLICP-CE［18］在国内应用并不广泛。QLICP-OV可分为躯体功能、心理功能、社会功能、不良反应、特异模块 5 个领域，Cronbach′s α 系数为 0.80；QLICP-CE也分为5个领域：躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状和副作用、特异模块，Cronbach′s α系数为0.58～0.80。

2.3 在子宫内膜癌中的应用

特异性量表（QLQ-EN24）［19］被认为是测量子宫内膜癌患者最可靠和有效的工具，由3个功能性单项量表和10个症状量表组成，Cronbach′s α系数为0.74～0.86。子宫内膜癌治疗功能评估量表（FACTEn）［20］则评估了骨盆区域疼痛，体重问题，腿部外观，腿部功能以及腿部普遍疼痛。QLQ-EN24量表是专为子宫内膜癌患者设计，主要评估内容包括淋巴水肿、泌尿系统症状、胃肠道症状、体征问题、性/阴道问题，较FACT-En量表应用更加广泛。

2.4 在外阴癌中的应用

目前尚未编制欧洲肿瘤研究与治疗中心癌症患者生活质量问卷外阴癌模块，仅有外阴癌功能评价量表（FACT-V）［21］。FACT-V由 FACT-G和外阴癌功能评估的子量表（VCS）组成，主要评估外阴出血、外阴瘙痒/灼热、阴道改变、下肢水肿、性兴趣、躯体形象、排尿异常等症状，Cronbach′s α 系数为 0.75～0.92。FACT-V虽具有良好的结构内容，但目前并未得以广泛应用。

3 妇科肿瘤PROs的临床应用效果

临床上，妇科肿瘤幸存者往往受不良反应及后遗症的严重困扰，及时获取患者的自身感受，了解患者的不良反应及不良事件的发生情况，有助于改善患者生活质量。PROs是对患者健康状况的度量，能为及时发现并全面评估妇科肿瘤患者症状提供重要依据，尤其对于晚期患者而言，减轻疾病本身以及治疗相关症状的负担已成为治疗的重要目标，因此PROs测量在临床上具有重要作用。WEBSTER等［22］为妇科肿瘤患者设计了针对性的PROs问卷，结果发现，使用标准化的患者报告可以反映患者最重要的症状或发现可能被忽略的症状。ANDIKYAN等［23］采用症状跟踪和报告系统（STAR）监测妇科恶性肿瘤患者术后恢复过程中的不良症状，分别于术前、术后6周内完成每周1次的STAR问卷调查，发现术后早期最常见的3种症状：状态不佳（19%）、恶心（18%）和疲劳（17%）可通过患者报告结局干预及时发现并管理，最终减轻症状负担。ABITBOL等［3］报道211例接受机器人手术的妇科肿瘤患者通过患者报告结局测量工具（FACT-G）的评估，发现患者通过机器人手术，生活质量能较快恢复到术前状况。一项纳入766例接受化疗的转移性实体瘤（包括妇科肿瘤）患者的随机对照试验［24］，通过基于电子化的PROs工具管理，患者实时报告化疗期间的状况，临床医师监测和记录，结果发现使用电子化PROs工具的患者的生活质量明显改善，总生存期也延长（31个月vs 26个月）。

许多妇科肿瘤的患者治疗后存在长期后遗症，尤其是性功能障碍及化疗毒副反应，但是目前针对妇科肿瘤患者治疗后遗症的报告较少，有待进一步探索。一项研究对390例曾接受妇科肿瘤治疗的患者进行不良反应报告数据收集，通过基于网络的生存护理计划工具评估发现，患者认知功能的改变、性功能受损、肠道的影响、周围神经病变和皮肤的变化等这些不良反应严重影响患者的生活质量［25］。此外，还有研究表明［26］，医患之间存在差异症状评估，医师往往更关注病史而低估患者症状的严重性和体格检查，而患者则更可能通过自我报告发现妇科或泌尿方面的问题。KASTURI等［27］比较医护人员评估患者结局指标与患者提供的报告结局，认为后者可提供更全面、更有效的信息。因此认为，PROs应用于妇科肿瘤患者治疗的临床实践可提供更精准及全面评估。

目前患者自我报告不良事件的重要性已引起越来越多学者的重视和关注，并积极推动及发展。美国国家癌症研究所在原有的不良事件通用术语标准（CTCAE）收集和报告癌症试验中的不良事件（AEs）基础上，开发了PRO-CTCAE患者报告结果的测量系统［28-29］。美国国立卫生研究院也正使用一种基于网络的测量系统——患者报告结局测量信息系统（PROMIS）评价患者身体、心理和社会功能［30］。而这一系统克服了传统PROs工具的实施障碍并标准化了临床工作中常见的测量系统，为临床医师和研究人员提供公开可用，高效且灵活的PROs工具［31］。随着互联网的迅速发展，未来电子化的PROs系统将成为临床治疗干预的有力工具，对治疗结果的综合评价亦将为治疗策略制定提供重要参考。

4 小结

妇科肿瘤PROs可提供更精准及全面的评估信息，在临床上的应用已逐渐得到重视，在改善患者生活、治疗和延长生存期方面取得一定成效。但在我国，妇科肿瘤患者报告结局相关研究起步较晚，仍需进一步重视其在临床中的应用价值，同时也面临诸多问题，例如缺乏专业性人才，临床应用欠规范化，致使PROs数据较少被研究；电子化PROs平台发展受限，未与电子病历系统结合；移动应用程序、互联网、自动电话应答系统以及基于临床的报告设备不能跨平台使用等。因此，未来仍需加大人才培养力度，加强医护人员对PROs的认识以及对PROs标准化指导和执行监督，严格规范质量控制；简化报告流程，以便患者及时有效报告，医护人员及时应对解决。相信随着对PROs探索和实践的不断深入，将逐渐发现并解决PROs在开发及应用过程中存在的问题，为妇科肿瘤患者提供更全面及有效的临床照护。