1例心源性水肿合并痛风至双下肢溃疡患者的护理

王红玉，曾满琴，曾洁，杨雅

（上海市徐汇区大华医院a.伤口护理门诊；b.护理部，上海200237）

心源性水肿是一种由于心脏疾病导致的水肿，患者会出现血液循环障碍， 由于局部得不到充足的供血，患者很容易出现皮肤溃疡，若未得到及时有效的治疗，常常会导致溃疡面出现感染，情况严重时甚至出现败血症，严重威胁着患者的生命安全。痛风是由于嘌呤代谢障碍所致炎性反应的一组代谢性疾病，主要表现为高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积可进一步浸润单核细胞、上皮细胞和巨细胞[1]。 一旦形成痛风结节，可经皮破溃形成豆渣样白色物质排出，合并感染，可形成瘘管且瘘管周围组织呈慢性肉芽肿，不易愈合，进一步增加了伤口治疗的难度，加重患者的心脏负荷和心理负担。我院2019 年8 月9 日伤口护理门诊收治1 例心源性水肿伴痛风导致双下肢胫前区大面积溃疡患者，经积极治疗和精心护理，伤口愈合，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，60 岁，无吸烟、饮酒史，心源性水肿，双下肢重度水肿导致胫前区出现水泡后破溃， 未引起重视，在家自行处理，5 d 后伤口形成溃疡。 故来我院伤口护理门诊就诊，入院时可见双下肢呈中度水肿，胫前区各有大面积溃疡，左下肢伤口面积15.0 cm×6.5 cm，右下肢伤口面积8.5 cm×3.5 cm，大量渗液，呈淡黄色，右足背动脉搏动弱。血尿酸540 μmol/L（正常值240～490 μmol/L），白蛋白21.1 g/L，血红蛋白103 g/L， 空腹血糖5.1～6.8 mmol/L， 餐后血糖5.5～11.6 mmol/L， 伤口分泌物细菌培养显示变形奇异杆菌感染。 入院后给予利尿、消肿、改善循环、抗炎止痛、降尿酸等全身治疗，对伤口局部情况进行评估，并根据伤口具体情况划分不同时期， 并进行针对性的处理，依据湿性愈合理论采用不同的伤口敷料，控制伤口感染， 管理渗液。 同时根据患者基础疾病情况，制定的营养计划，对患者实施正确的饮食指导。经治疗后双下肢肿胀减轻、无关节疼痛、渗液减少，4个月后创面全部愈合。

2 伤口护理

2.1 各期创面护理

2.1.1 渗出感染期（第1—第4 周） 患者伤口评估方法参考Falanga[2]提出的伤口床的分类理论及“坏死组织、 感染和炎性反应、 伤口湿度、 边缘生长（tissue nonviable,infection/inflammation,moisture，edge，TIME）”伤口管理原则及在伤口床准备中的应用[3]。定期对伤口进行评估，确定换药间隔时间、有效渗液管理、严格无菌治疗配合局部抗菌治疗、以促进肉芽及上皮生长，使创面愈合。治疗期间伤口疼痛情况采用了数字评价量表（Numerical Rating Scale，NRS）[4]对其进行评估。 2019 年8 月8 日初次评估，伤口1：左下肢；面积15.0 cm×6.5 cm；大量渗液，呈淡黄色透明状，创面周围皮肤中度红肿，皮温高，伤口周围皮肤被浸渍，数字疼痛评分评估患者疼痛感，换药时疼痛7 分，静息时疼痛3 分。 伤口2：右下肢；面积8.5 cm×3.5 cm；大量渗液，呈淡黄色透明状，创面周围皮肤中度红肿，皮温高，伤口周围皮肤被浸渍，数字疼痛评分评估患者疼痛感，换药时疼痛7 分，静息时疼痛3 分。此期的护理要点主要体现在清创、控制感染及对渗液进行管理3 个方面，同时注重患者基础疾病的治疗， 如心力衰竭及尿酸的控制， 利尿消肿、营养支持（如增加蛋白的摄入、限制钠的摄入）心理护理。 具体方案如下，（1）清创方法：参考蒋琪霞等[5]提出联合清创的优势，同时结合该患者伤口的特点，采用手术刀片机械+低频非接触超声+藻酸盐敷料自溶性清创。 创新之处在于， 因该患者有冠心病，为了避免因疼痛导致患者心脏负荷过重，加重病情，在清创前使用腕踝针对患者进行疼痛管理。 （2）所选敷料及原因：一级敷料选用银离子藻酸盐敷料，二级敷料选择纱布和棉垫。 原因为：银离子抗感染；藻酸盐溶解坏死组织并促进肉芽组织生长； 藻酸盐能吸收中大量渗液。为预防银离子出现耐药菌种，故根据英国社区医疗经验推荐意见[6]，尽量只使用1种银离子敷料及连续治疗时间最好不超过2 周的建议，另外，伤口分泌物、渗液量在逐渐减少，在连续治疗2 周时，笔者使用了1 次葡萄球菌酶、溶菌酶浸湿的纱布（百克瑞）代替藻酸银来控制伤口感染。 此外， 鉴于患者处于炎性反应期， 渗液的管理尤其重要。 为减少患者来回换药的负担及防止伤口周围皮肤被浸渍，故指导患者家属观察、更换外层纱布。 同时嘱患者，在家时有意识地抬高双下肢，以促进下肢血液、淋巴液回流以达到减轻局部水肿、辅助减少渗液量的作用，另外还应限制水钠的摄入，按时口服利尿剂，每天到我院伤口护理门诊更换敷料。 （3）采用光子治疗，红光+蓝光，消除炎症及促进血液循环。经上述处理后伤口1 面积由15.0 cm×6.5 cm 缩小至10.5 cm×5.5 cm，伤口2 由8.5 cm×3.5 cm 缩小至5.2 cm×2.8 cm；渗液量也较前大量减少为中量；创面周围皮肤红肿消退，疼痛也较前减轻。

2.1.2 组织生长期（第5—第8 周） 组织生长期伤口治疗的原则是继续清创、促进肉芽组织生长，同时给予营养支持。虽然患者伤口感染症状较前好转，加之利尿剂的使用，渗液较前明显减少，但仍能维持伤口湿润环境。 因此，敷料继续沿用银离子藻酸盐，二级敷料采用纱布包扎，绷带加弹力网固定。换药频率调整为2 d 换药1 次。 指导其加强营养， 给予高蛋白、低盐、低嘌呤饮食，抬高患肢。经上述处理后伤口情况如下：由于上皮爬行，伤口1 中间上皮已爬好，一个大伤口逐渐转化为2 个小伤口，分别为2.0 cm×1.0 cm 和1.5 cm×0.5 cm，渗液少量，创面周围皮肤无红肿，疼痛3 分。 伤口2 全部愈合。

2.1.3 组织修复期（第9—第16 周） 随着患者水钠的控制及利尿剂的使用，双下肢水肿消退，伤口渗液也逐渐减少，创面周围上皮向中心游离。由于渗液太少，为了维持伤口湿润度平衡，银离子藻酸盐不适合，因此，用0.9%氯化钠清洗伤口后用改磺胺嘧啶银敷料，因其具有不黏伤口肉芽组织，抗感染，促进肉芽组织生长和加快上皮爬行、经济实惠的优势。创面周围皮肤涂抹赛肤润滋润保护。 二级敷料采用纱布包扎，换药频率改为每周2 次。在换药治疗的第62 天，伤口2（右下肢伤口）已愈合，伤口1（左下肢）在119 d 已愈合。

2.2 伤口处理难点及对策

2.2.1 渗液管理 心源性水肿是心脏病常见的并发症，由于心源性水肿导致的皮肤溃烂有着表浅、创面大以及渗出物多的特征， 此类伤口治疗的困难在于除了要注意伤口局部处理外，还应及时根除病灶，利尿消肿，从根源上减少渗液，减轻心脏负担。 该患者伤口面积大，渗液多，伤口部位在双下肢胫前位置，该部位皮下组织薄，加之患者双下肢水肿较严重，下肢循环回流受阻，因此伤口愈合速度慢。因此除了常规全身基础疾病护理+伤口处理外，护理者重视家属在伤口治疗过程中的重要性，指导其更换外层敷料。另外还采用光子蓝光+红光治疗（蓝光抗感染，红光促进局部血液循环），以达到消除炎症，减少渗液及加快伤口愈合的目的。

2.2.2 疼痛管理 由于该患者有冠心病， 对疼痛极其敏感，因此需避免换药疼痛加重其心脏负担，诱发冠心病。针对该护理问题，笔者首先在清创方法上采用了低频非接触超声+藻酸盐敷料自溶性清创，减轻患者疼痛，相比药物镇痛， 腕踝针具有快速止痛，无毒副作用的特点，因此笔者除了采用常规方法（如分散注意力，口服止痛药）之外，还对患者采取腕踝针技术进行镇痛处理。充分发挥中医护理技术的优势，在治疗伤口的同时更注重患者舒适度的护理， 达到无痛换药的目的。