10 例新型冠状病毒肺炎机械通气患者留置鼻肠管的护理体会

赵秀芬，吴程为，梁世耀，卜斌茹，施克俭，林陈婵

（温州医科大学附属第一医院a.胰腺炎诊治中心；b.麻醉科，浙江 温州325000）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重症患者多在发病1 周后出现呼吸困难或低氧血症， 严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）， 需要尽早行机械通气支持治疗[1-3]。 面对新型冠状病毒突发性、高感染性、不确定性的特点[4]，医护人员置管时需要穿防护服、操作不方便，患者病情重、血流动力学不稳定和体位受限等因素都影响着留置鼻肠管的成功率。 此外置管时患者不配合和抵抗产生带有病毒的飞沫和气溶胶，使得近距离接触的操作人员增加了感染的风险。笔者所在单位作为浙江省新冠肺炎危重症患者省级定点收治医院, 不断优化新型冠状病毒肺炎机械通气患者留置鼻肠管的操作流程，取得较好成效，床旁一次性盲插置管成功率达90%， 同时实现医护人员零感染，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

选取2020 年2 月份在我院就诊的新型冠状病毒性肺炎危重症患者10 例，其中男6 例，女4 例，年龄43～93（67.9±5.2）岁，基础疾病情况：糖尿病3 例，高血压5 例，既往无其他特殊疾病史2 例。 10 例患者均在机械通气后留置鼻肠管， 其中9 例为经口气管插管，1 例为气管切开。 纳入标准：因种种原因不能或不愿经口进食， 或能经口进食但进食量无法达到生理日需求量，存在误吸反流风险，胃肠道功能基本正常者。排除标准：食道静脉曲张、食道出血、肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔、严重鼻炎、鼻黏膜损伤、鼻出血、严重腹胀或腹泻间隙综合征者。

2 护理

2.1 置管前准备

2.1.1 置管材料 釆用CH10 型复尔凯螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药有限公司,荷兰）,该管道内径2.4 mm，外径3.3 mm， 前端有2.5 圈直径约3.0 mm 的圆环，总长度145 cm， 材质为聚氨酯，X 线不能透过可显影[5]。备用防护服2 套，包括N95 口罩、外科口罩、圆帽、护目镜、面屏、手套、脚靴，鞋套；棉签、石蜡油、纱布、50 mL 注射器、温开水、胶布、准备留置所需的药物（胃复安）等[6]。 确保防护物品、药品及器材时刻处于备用状态。

2.1.2 医护人员准备 按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第5 版）》要求做好标准防护，做好知情同意和安抚工作[7-8]。

2.1.3 患者准备 评估患者生命体征， 机械通气患者置管前充分吸痰，避免呛咳。

2.1.4 用药准备 置管前10 min 予胃复安10 mg肌内注射，可提高静息状态胃肠道括约肌的张力，阻滞胃—食道反流， 加强胃和食管蠕动， 促进胃的排空，促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛。

2.2 置管方法

2.2.1 第1 阶段（鼻腔-胃腔） 置管时协助患者取半卧位或平卧位。湿棉签润滑鼻孔，螺旋型鼻肠管尖端自带亲水性，用无菌生理盐水或无菌水湿润，激活其外面包裹的亲水性润滑材料，无需石蜡油涂抹。将引导钢丝完全插入鼻肠管管道， 使其末端连接柄与鼻肠管连接头固定。 测定胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离（即胃管长度，一般为45～55 cm），然后将管道从一侧鼻腔壁慢慢轻柔置入。当管进入喉咽时，协助托起患者头部，使下颌贴近胸骨柄，同时把导管轻而缓慢向前旋转性推进，遇到阻力注意不应强行推进，避免误插入气管[5]。 由于操作者穿防护服进行置管，无法采用听诊器听胃区气过水声， 对置管成功的判断和操作者的置管技术提出更大的挑战。 采用回抽胃液和将末端置入水中看有无气泡这2 种方法确定管道是否在胃内。

2.2.2 第2 阶段（胃腔-幽门-十二指肠& 空肠）当鼻肠管进入胃腔后，协助患者取右侧卧位45°，本研究中4 例患者因血流动力学不稳定不宜更换体位而采取平卧位。 注入200～400 mL 气体（不超过500 mL），促进胃壁皱褶张开，降低管道在胃内盘绕的可能性。接着向管内注入少量生理盐水，激活导引钢丝涂层的润滑材料， 当导管通过幽门这个阶段可适当将导丝退出5 cm，使鼻肠管头端恢复螺旋状，更易通过幽门，通过幽门后将导丝归于原位。置管过程手法轻柔缓慢，每推进5 cm，检查一次管端位置，反复多次，直至管子向前推进大约100 cm[5]。一旦注入的60 mL 空气只能小量回抽， 则认为螺旋管已到达幽门后，否则认为仍在胃内[5]。 过幽门后，随着小肠节律性蠕动缓慢推送管道至指定深度， 一般110～130 cm，遇阻力不可蛮力插入， 防止导管在胃腔内打圈及损伤黏膜。 本研究团队采用导丝回抽实验法判断鼻肠管头端是否通过幽门，回撤导丝遇到阻碍，或回撤顺利但重新送入时遇到较大阻力、打圈，说明鼻肠管可能在胃内盘绕。 本研究中3 例通过导丝回抽实验法及时发现、调整鼻肠管位置，从而顺利通过幽门进入十二指肠。

2.2.3 置管后评估 腹部平片是判断置管成功的金标准。 行床边X 线腹部平片检查，鼻肠管管端位置到达屈氏韧带以下视为置管成功， 反之管端位于胃腔内或屈氏韧带以上则视为置管失败。 本研究中9例为1 次留置成功，1 例2 次留置成功，一次性置管成功率为90%；操作留置鼻肠管的医护均无感染，肺部CT 检查影像学与血常规均正常，2 次新型冠状病毒核酸检测和抗体均为阴性。 10 例螺旋型鼻肠管平均留置时间（21.2±5.3）min，与最新文献报道置管操作时间（27.5±4.2）min[9]相比明显有缩短；留置过程患者鼻腔黏膜出血与误吸均无发生。