头颅下垂综合征病因与治疗的研究进展

潘长瑜 王华 王国栋 孙建民*

（1.山东第一医科大学附属省立医院脊柱外科，济南 250013；2.中南大学湘雅二医院脊柱外科，长沙 410011；3.山东第一医科大学附属省立医院神经内科，济南 250013）

头颅下垂综合征（dropped head syndrome,DHS）是一类以颈部伸肌群无力为特征，导致头颅逐渐下垂，最终形成严重的颈椎后凸畸形的综合征。相比于其他结构性后凸畸形（如强直性脊柱炎、先天颈椎畸形等），DHS 的颈椎后凸结构能够被动缓解，平卧位时畸形改善[1,2]。Suarez和Kelly[3]于1992年首次命名DHS，肌电图检查与肌肉活检并未发现特异性改变。随后，Katz 等[4]报道了4 例DHS，同样缺乏特征性异常。有学者将上述缺乏明确病因的DHS 称为孤立型颈伸肌肌病（isolated neck extensor myopathy,INEM），通常属于原发性肌病[1,5]。DHS发病罕见，通常发生于60 岁以上的老年人，50 岁以下很少见[6]。Umapathi等[7]报道，DHS 的男女比例为2∶3，平均年龄为74.5岁。患者一般亚急性起病，首先常感到颈部疼痛，经过几周到几个月的病程，颈部无力症状逐渐加重，最终导致头颅下垂，称为颌胸畸形[1]。患者日常活动受限明显，不能抬头平视前方，影响走路；不能张嘴完成吞咽动作，吃饭也受限。但是，肌无力范围常局限于颈部及邻近区域，一般不会累及四肢，无其他明显感觉异常[7]。目前，国外的文献大多以个案报道为主；国内的文献鲜见，缺乏DHS 全面、系统性的介绍。本文就DHS 病因和治疗方面的研究进展做一综述。

1 病因和发病机制

DHS 的病因尚存争议，可能涉及多种疾病。根据发病原因，DHS 可分为原发性与继发性。其中，学者将缺乏明确病因的原发性DHS 称为INEM[5]，迄今为止，INEM 的病因尚未明确，可能与机械性因素和神经肌肉疾病有关。继发性DHS 可由多种疾病所致，包括神经肌肉疾病、神经系统变性、运动障碍性疾病、退变性疾病、医源性因素等。就发病机制而言，目前有两种比较认可的说法[8,9]：一种是颈前肌肉肌张力过大、不自主收缩，如多发性系统性萎缩；另一种更重要的机制是颈后肌肉的无力和萎缩。从解剖学上分析，头半棘肌和颈半棘肌是维持颈椎后伸最重要的肌肉[10,11]，其中，颈半棘肌无力和萎缩被认为是导致DHS的主要原因[1]。

1.1 原发性DHS

机械性和肌肉性因素在INEM 中的作用不可忽视。Katz等[4]指出，INEM可能与肌肉功能下降以及脊柱后凸结构改变有关，这些因素导致颈伸肌严重牵拉和易疲劳，并陷入肌肉继续损伤、无力的恶性循环，引起不可逆的后果。Petheram 等[12]报道胸椎后凸加重，导致了重力线前移，头颅前伸；当站立位时，随着颈椎后凸畸形加大、重力线不断前移，颈伸肌过度牵拉，使其不能有足够的力量牵拉头颅；俯卧位时，由于颈椎可被动活动，颈部适当后伸，因而症状得以缓解。Zenmyo 等[13]报道，长时间的颈椎屈曲也会导致前纵韧带的骨化，使颈椎活动度进一步减小，加重头颅下垂症状。

此外，有学者认为INEM 也可能由肌炎引起。Katz 等[4]指出INEM 是一种局限于颈椎旁肌的单相炎症过程，炎症过程一般在3 个月内；颈椎旁肌活检结果显示有残余的炎症反应（如零星的单核细胞）。Jaster等[14]报道1例69岁的INEM 男性患者，无神经病变，颈伸肌活检示肌纤维退变、再生、坏死，伴散在的炎性细胞。颈部无力持续6 个月，未采取治疗措施，18 个月后DHS 症状逐渐缓解。但如果INEM 患者不采取治疗措施，绝大多数是不能减缓症状的[8]。

近年来，肌少症也被认为与INEM 的发生紧密相关。肌少症多见于老年人，表现为与增龄相关的进行性全身肌量减少、肌强度下降、肌肉生理功能减退[15]。Eguchi等[16]研究认为，INEM患者中肌少症发病率高达70%。由此可见，肌少症可能也是导致INEM的原因。

1.2 继发性DHS

继发性DHS 可由多种疾病所致，常见的疾病包括重症肌无力（myasthenia gravis,MG）[3]、帕金森综合征[9]、多发性肌炎[17]、脊髓型颈椎病[18]、医源性因素[19]等。

MG 引发DHS 比较常见。3%的MG 患者仅以颈部无力为初始症状[20]，无其他典型的MG临床表现，且20%的患者体内检测不出乙酰胆碱受体抗体，这为诊断MG 带来难度[21]。Sawa 等[22]报道，腾喜龙试验阳性的DHS 患者可逐渐进展为MG，乙酰胆碱受体抗体阳性患者要比阴性患者发病进展快；积极使用胆碱酯酶抑制剂或类固醇类药物可减轻症状。

帕金森综合征引发DHS 多有报道。Quinn[9]报道了帕金森和多系统萎缩患者出现DHS 并伴脊柱前倾，站立位时有严重的颈伸困难，但平卧时DHS 症状完全消失。同时，有些帕金森患者不合理服用多巴胺、多巴胺受体激动剂或多巴胺受体阻滞剂等药物，可能会引起多巴胺D1 受体、D2 受体不平衡，也会诱发DHS[23,24]。

多发性肌炎患者也可伴发DHS。Fernández-Serna等[17]报道，患者首先表现为弥漫性肌肉骨骼疼痛，皮肤有发紧发痒症状，并逐渐出现头部抬伸无力，不能维持颈部直立姿势。实验室检查可有肌酸激酶、醛缩酶、C 反应蛋白升高，行斜方肌、椎旁肌、胸锁乳突肌针极肌电图示多相的短低电位，呈现肌病改变。

Rahimizadeh 等[18]报道1 例DHS 相关脊髓型颈椎病患者。2 年前，患者出现DHS 症状，颈椎MRI 示脊髓轻度受压，但无脊髓型颈椎病症状。2 年后，患者出现轻度四肢无力，不能解纽扣，双手麻木，走路不稳，同时DHS 症状加重。行颈椎前后路联合减压、C2-T4 融合，DHS 和脊髓型颈椎病的症状都得到缓解。但DHS 与脊髓型颈椎病的因果关系尚存争议，Kawaguchi 等[25]认为脊髓型颈椎病导致DHS 的发生，而Nakanishi 等[26]却认为是DHS 引起颈椎后凸畸形，造成椎管狭窄，导致脊髓型颈椎病。

医源性因素同样不可忽视。颈椎手术，尤其是颈椎后路单开门手术，由于术中行椎板切除术，破坏了颈椎稳定性，可导致DHS的发生[19]。术前颈椎矢状面严重失序、脊柱整体序列不能代偿颈椎后凸，也是引发DHS 的危险因素[27]。此外，国外有文献报道，某些医疗操作也会导致DHS，如颈椎多节段射频消融[28]，长期使用MEK 抑制剂[29]，头颈部肿瘤放疗[30]等，这些都需要引起注意。

除以上常见的病因，其他因素也可导致DHS。Funabe等[31]报道半球纹状体梗死后可发生DHS，但9 d后DHS 症状完全缓解；脂肪酸氧化缺陷（常染色体隐性遗传病）多见于青少年或青年，其中63.2%可发生DHS[32]；甲状腺功能减退，也可出现DHS症状，可行甲状腺素替代治疗[33]。

2 治疗

对于DHS 患者，正确的治疗方案显得尤为关键。首先应明确发病原因，对于原发性DHS，首选保守治疗；而对于继发性DHS，解决原发疾病是首要原则。如果DHS 症状严重影响生活质量，经充分保守治疗无效，也可选择手术治疗。

2.1 非手术治疗

对于原发性DHS，保守治疗被认为是一线治疗，如佩戴颈托、物理疗法、肌肉功能锻炼等，但是这些只能减缓症状而不能根治，且效果一般[8,34]。Petheram等[12]报道了6 例接受非手术治疗的DHS 患者，其中3例无明显改善；2 例中度改善（可自主抬伸2～3 min）；1 例最年轻（58 岁）的患者改善效果最好。Macé 等[35]报道了1 例68 岁DHS 患者，病史2 年，经过10 周强化理疗同时行颈托固定，患者能够抬头并维持水平视线。然而多数报道以上治疗方法无明显改善[3,4,7]。

颈托虽不能根治DHS，但能够使患者维持水平视线，完成基本的日常活动，提高生活质量。但颈托使用时间过长会导致颈伸肌进一步萎缩、无力，形成结构性后凸畸形。物理疗法尽管不能完全治愈DHS，但可以改善颈伸肌力量，然而物理治疗的结果可能是付出多而收获甚微。此外，Larsen 等[36]报道INEM 患者进行免疫抑制治疗效果明显，但对于多数患者而言，其有效性值得探讨。

继发性DHS 为缓解症状，也可采用以上保守治疗方法，但解决原发疾病仍是关键。对于考虑由肌炎引起的DHS，采用类固醇类药物治疗效果明显[37,38]；对于服用多巴胺而引起DHS 的帕金森患者，有学者建议逐渐停用多巴胺，并改用深脑刺激剂作为治疗帕金森的替代药物，以改善DHS 的症状[24]；对于因头颈部肿瘤放疗而引起的DHS，为预防早发性DHS 的发生，辐射剂量应小于46 Gy[30]；对于甲状腺功能减退而导致的DHS，George 等[33]报道应用甲状腺素替代治疗，1个月后症状完全缓解。

2.2 手术治疗

2.2.1 手术指征：DHS 患者因颈椎后凸畸形严重影响生活，经过保守治疗无效；通过手术治疗可以改善患者的生活质量。

2.2.2 矢状面序列：明确DHS患者颈椎局部序列、脊柱整体序列以及两者之间的代偿机制对于合理制定手术方案十分重要。Murata 等[39]将INEM 患者矢状面序列与对照组进行对比发现，反映颈椎、上胸椎局部序列的参数的差异有统计学意义，而反映中胸椎、下胸椎、腰椎以及整体矢状面的参数的差异无统计学意义。说明INEM 患者畸形位置局限，手术只关注颈椎、上胸椎局部矫形即可，不需要整体矢状面矫形。根据C2～C7 的矢状面平衡距离是否大于40 mm，行logistic 回归和线性回归，得出C2 倾斜角为40°，T1 倾斜角为40°，T1～T4 胸椎后凸角为15°，这对术中矫形提供了参考意义。

2.2.3 手术入路：颈椎后路手术是首选方案。如果单纯前路手术，一般需要从C2 固定到T2。前路长节段固定不仅增加手术难度，易增加患者术后发生吞咽困难、发声困难、假关节等并发症的风险。如果固定节段不能到达上胸椎，前路手术往往会导致失败。如果在术前颈椎过伸位或俯卧位X 线片中所恢复的颈椎序列仍然不能满足矫正要求，应该考虑前后路联合手术。前后路联合手术的指征有1～2 个节段前方畸形，不能单纯靠后路矫正的严重后凸畸形，或是颈前肌明显痉挛收缩等[1]。如果DHS 患者合并脊髓受压，前路直接减压或后路间接减压是必要的[41]。术前并不推荐行牵引矫形，因为DHS 患者颈椎之间是可被动活动的，只要术中体位姿势摆放合理，即可达到矫形目的。手术过程中，前路手术完成后再行后路手术。手术方式必须是个体化的，需要根据患者病情行不同的解决方案。

2.2.4 固定节段：手术通常选择后路内固定融合，一般从C2融合至T3、T4或者T5。这种手术方式可以保留上颈椎旋转、屈伸的优势，至今认为尚无延伸固定到枕骨的必要。

上固定椎的选择：多数DHS 患者的后凸畸形常起自C4，因代偿下方颈椎后凸，枕颈交界处常形成前凸[1]。但并不意味着上固定椎可以停在C4，因为内固定起自C2 比C4 的优势更大。固定到C2 更加稳固，矫形也更加彻底，可避免长节段固定的失败。此外，颈半棘肌（主要的颈伸肌）主要附着于C2，而颈半棘肌的松弛是DHS最主要的病理机制[1,10,11]，如果仅固定到C4 而不进行C2～C4 的固定，颈半棘肌代偿能力不足，将增加内固定手术失败的风险。

下固定椎的选择：更多的学者倾向于固定更多的上胸椎节段（T3～T5）。站立位时，颈椎侧位颅底铅垂线有助于选择下固定椎的位置[1]。铅垂线应起自颅底斜坡尖端，如果铅垂线落于胸骨柄后，证明畸形主要位于颈椎、代偿能力可，手术固定节段可以不延伸到胸椎；如果铅垂线落于胸骨柄前，证明畸形范围大、代偿能力不足，手术矫形范围应包括上胸椎。但多数DHS 患者颅底铅垂线落到胸骨柄前，这主要是由颈伸肌松弛造成的，尤其是颈半棘肌，为了达到更合理的矫形，内固定范围一般从C2 至上胸椎（T3、T4或T5）。

由于DHS 病例数较少，关于手术方案的研究有限，有些研究结果甚至是矛盾的[42]。但是，多数患者经过手术治疗取得了良好的预后效果。Drain 等[43]发现手术干预的总体成功率为93.8%。未来还需要更加深入地研究不断完善DHS患者的手术方案，减少内固定矫形失败的风险。至于术中植骨，新鲜冷冻的同种异体骨和局部自体骨均可使用；但同种异体骨融合效果不如自体骨，且融合效率低[44]。许多INEM 患者年龄大，只使用同种异体骨会增加不融合、形成假关节的风险。故高危融合患者应使用自身髂骨进行植骨；低危融合患者可以使用自体骨加同种异体骨。

2.2.5 术后管理：为了使植骨能够更彻底地融合，患者术后需要佩戴3个月的颈托或者索米支具，可以不使用Halo-vest 支具，因为老年人佩戴Halo-vest 支具的并发症较多。如果后路矫形手术不理想，为提高矫形效果，术后佩戴Halo-vest支具也是可以的。

2.2.6 并发症：需要严密关注手术潜在的并发症。DHS 患者多为老年人，围手术期并发症的发生率较高。常见的并发症包括邻近节段退变、内固定物拔出、融合失败、假关节形成、术后感染等，严重者因脊髓损伤导致瘫痪甚至死亡。Gerling 和Bohlman[42]对9例DHS 患者进行手术治疗，长达20 年的随访中有6例患者出现并发症，包括2个严重的长期吞咽困难；2个肺部并发症；2 个再次手术，其中一个因为假关节形成，另一个因为佩戴Halo-vest 支具导致皮肤溃烂需要进行植皮手术。另外，也有患者因融合手术而导致颈椎活动度下降，走路时不能低头看地面，增加跌倒风险。尽管存在较多的并发症，但多数患者对于手术效果还是十分满意的，因为手术显著提高了他们的生活质量。

3 小结

综上，DHS 根据发病原因可分为原发性和继发性，其中，原发性DHS 病因尚未明确；继发性DHS 可由多种疾病导致。原发性DHS 首选保守治疗，继发性DHS 的首要处理原则是明确并解决原发疾病。如果DHS 严重影响生活质量，且患者经充分保守治疗无效，可考虑手术治疗。尽管尚无循证医学证据证明矫形手术的意义，但根据以往经验，多数患者经过手术治疗取得了良好的预后效果。