优化静脉用药调配中心临时医嘱调配模式的实践经验

贾秀玲，李相成，范 静，高珊珊，孙忠华，李 静

(青岛大学附属医院药学部，山东青岛 266003)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指医疗机构按照静脉用药调配的要求，在药学部的统一管理下，由受过培训的药学和/或护理人员，严格按照操作规程，进行肠外营养液、细胞毒药物和抗菌药物等静脉用药调配的药学服务部门[1]。与传统的静脉药物调配模式相比，PIVAS 采用先进的管理模式，在减少输液污染和输液不良反应、提高用药合理性、提高护理质量、降低治疗费用等方面有明显优势[2]。但PIVAS也存在很多显著的问题，例如运行成本太高，有的医院PIVAS每年仅人力资源成本就超过100万元[3]，而过高的运行成本可能是导致我国PIVAS普及率远低于美国等发达国家的主要原因[4]。实现全院医嘱(包括长期医嘱和临时医嘱)在PIVAS集中调配，有利于更加合理地利用人力、物力、财力等资源，提高PIVAS运作效率，降低医院消耗成本，最大程度节约资源，加强药品集中管理[5]。这不但对PIVAS发展有着重要意义，而且能够更好地为临床服务，减轻临床护士的工作负担，还临床护士于病人[6]。但现阶段，国内很多医院的PIVAS都没有实行全院医嘱调配[7]，其主要原因是实行全院医嘱调配要求在短时间内不断完成医嘱审核、记账、贴签、调配及分装打包等工作，消耗大量工作时间，同时需要增加在岗人员数量，大大提高了人力资源成本和运行成本。针对这些问题，作者分析了青岛大学附属医院PIVAS临时医嘱调配模式的优化过程，阐述在保证临床用药配送及时且合理的前提下，如何减少耗时，提高工作效率。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集青岛大学附属医院PIVAS在2016年12月1-15日(采取改进措施前)与2017年12月1-15日(采取改进措施后)的临时医嘱，统计调配医嘱数量和各个工作环节的耗时。具体记录内容包括医嘱生成时间点、药师审核医嘱耗时、排药与贴签耗时、调配医嘱耗时、分装打包耗时、配送耗时、成品输液的放置时间、每份医嘱从护士生成医嘱到配送完成的总耗时[8]。

1.2 PIVAS临时医嘱的运行流程 本院PIVAS调配临时医嘱的处理频率为每半小时一次，运行模式见图1。临床医师开具的静脉输液医嘱，由医院信息系统传递至PIVAS，PIVAS的审方药师对医嘱进行用药合理性审核，审核不合格则拒绝通过，审核合格则打印标签并记账、贴签，同时打印排药单，排药。将贴好标签的医嘱和静脉药物分别用对应的篮筐传入调配间，由1名经过培训的调配人员将药品核对后摆在水平层流台上，再由另1名调配人员进行混合调配。然后，将调配好的成品输液放入篮筐，传出配制间，由仓外复核人员进行复核并分装打包。将分装打包好的成品输液按照配送顺序放入密闭的药品运输箱中，由配送人员把成品输液运送至各病区，交给病区护士。

图1 PIVAS 临时医嘱的运行模式

1.3 调配临时医嘱的耗时 临时医嘱是临床医师根据患者病情变化及病情需要，对长期医嘱进行的补充和修改。新入院患者的首次用药以及手术患者的术后医嘱也是以临时医嘱的形式开具[2]。临时医嘱在临床具有重要的存在价值，因此PIVAS不但要控制临时医嘱的数量，还要通过优化流程，减少调配临时医嘱各环节所消耗的时间，从而提高临时医嘱调配效率。本院PIVAS调配临时医嘱的主要相关人员包括审方药师、调配仓内的调配人员、仓外复核人员和配送人员。各岗位工作人员消耗时间的计算方法如下。

1.3.1 审方药师的耗时 审方药师的工作主要包括对医嘱进行合理性审核、打印标签和排药单、贴签以及排药4个步骤。每天5次各随机抽取1名PIVAS审方药师，对其上述4个工作步骤进行跟踪计时，计算审方药师处理临时医嘱上述4个步骤的平均耗时。

1.3.2 调配人员的耗时 调配人员处理临时医嘱的耗时主要包括调配前核对及混合调配所消耗的时间。每天5次各随机抽取1名调配人员，对其药品调配过程进行跟踪计时，计算出调配人员处理临时医嘱上述2个步骤的平均耗时。

1.3.3 仓外复核人员的耗时 仓外复核人员的耗时主要包括对调配好的成品输液进行复核，以及分装打包所消耗的时间。每天3次各随机抽取1名复核药师，对其药品调配完毕至开始配送的间隔时长进行跟踪计时，计算出仓外复核人员复核分装临时医嘱的平均耗时。

1.3.4 配送人员的耗时 配送人员的耗时主要包括对各个病区配送成品输液和在护理站停留、等待护士核对所消耗的时间。本院有4栋住院楼，分别是外科住院楼、内科住院楼、保健科住院楼和脑科住院楼。每批临时医嘱由2人配送外科住院楼，2人配送内科住院楼，1人配送保健科住院楼和脑科住院楼，共5条配送路径。每个配送路径每日随机抽取5次，每次均随机抽取配送人员，对成品输液分装完毕的配送过程进行跟踪计时，计算出配送1批临时医嘱的平均耗时。

1.4 临时医嘱送达时间和成品输液放置时间 对2016年12月1-15日(采取改进措施前)和2017年12月1-15日(采取改进措施后)的每份医嘱进行跟踪计时，记录每份医嘱从护士生成医嘱单到药品配送至相应科室为临时医嘱的送达时间；从调配完成到成品输液开始输注于患者为成品输液的放置时间。按国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)关于PIVAS的规定，调配后的成品输液放置不能超过2 h，本院PIVAS自行规定临时医嘱从护士生成医嘱单到首批次成品输液配送至相应科室的时间不得超过90 min。

1.5 优化措施 对PIVAS调配临时医嘱的各个环节进行优化，目标是减少各个环节的耗时，保证临时医嘱从护士生成医嘱单到首批次成品输液配送至相应科室总耗时不超过90 min，成品输液放置时间不超过2 h。

1.5.1 关于临时医嘱批次的优化 打印临时医嘱由原来的按执行时间打印改为按批次打印，设置1批临时静脉医嘱至少有200 ml液体量，其余液体由系统自动分为第2批、第3批。每次只打印第1批临时医嘱，打印完后第2批、第3批医嘱会自动补充到第1批，保证每位患者的第1批临时医嘱的静脉输液>200 ml。如果剩余静脉输液总量不足200 ml，则全部自动补充为第1批临时医嘱。该措施能控制每次临时医嘱的调配量，避免单次需调配过多医嘱，耗时太久而耽误临床用药，同时能够大幅度缩短成品输液的放置时间。

1.5.2 减少审核医嘱的耗时 PIVAS审方药师在工作中发现，使用HIS系统审核医嘱合理性时，查看患者的病历比较麻烦。因此，PIVAS与医院信息中心合作，在审核医嘱的界面设置了“一键查看病历”的链接，大大减少了查看病历所消耗的时间；相似的医嘱连在一起，使药师在审核医嘱时容易出现视觉疲劳，通过在信息系统界面上设置医嘱的底色为蓝色和白色相间，方便了药师的审核。审方药师在审核过程中发现不合格医嘱，需要拒绝通过，并用电话通知病区。针对这一情况，PIVAS在信息系统界面上进行设置，对大量静脉用药的溶媒、药品用法等参考药品说明书进行限制，使医师开具的错误医嘱无法下达，并且在信息系统里设置了不合理医嘱的常见原因，对常见的不合理医嘱设置自动拦截，方便医师根据提示更改医嘱，不需要再电话联系，节省了时间。

1.5.3 减少贴签的耗时 在药品二级库与调配间之间设置临时医嘱贴签区，并按照临时医嘱使用量分区放置静脉输液。规范贴签手法，要求所有贴签人员使用相同手法操作，提高了工作效率。

1.5.4 减少排药的耗时 对每种药品的货位进行维护，使排药单上的药品顺序与实际的药品货架放置顺序完全相同；对排药单进行设置，使肠外营养液相关药品与其他药品分开，药师排药时不排肠外营养液相关药品，而直接将医嘱标签传入调配间。由于肠外营养液医嘱使用的药品相对固定，因此PIVAS可以对肠外营养液常用药品进行预排，每日按一定数量将注射用复方氨基酸、脂肪乳和维生素等药品排好，放在调配仓内，由仓内1名调配人员排药并使用，这样在其他静脉用药传入调配仓前就能基本完成肠外营养液的调配。

1.5.5 减少调配仓内的调配耗时 使用多分区的排药盒进行排药，提高仓内调配人员的核对速度；选用大小、形状合适的排药盒和液体药品摆放筐，使药品和待调配液体都在推车的最上层，方便拿取；不断优化辅助人员与调配人员的分工，提高双人核对及调配的效率。

1.5.6 减少复核及分装的耗时 由于肠外营养液调配较慢、较复杂，而其他药品的调配相对较快，因此对肠外营养液相关药品进行预排，并优先调配，可以减少仓外复核人员的等待时间。

1.5.7 减少配送的耗时 为了安全和方便管理，医院临床科室的许多门禁平时都是锁住的。经沟通后，PIVAS保管了几个节省时间的近路大门的钥匙，当配送人员需要时可以使用，用完带回，放在指定位置并由组长保管；对内科住院楼和外科住院楼进行划区，根据电梯使用情况和各科室医嘱数量的多少，统一规定最节约时间的配送路径和顺序。

2 结 果

2.1 医嘱送达时间减少 2016年12月1-15日(采取改进措施前)和2017年12月1-15日(采取改进措施后)每份临时医嘱从护士生成医嘱到首批成品输液配送至相应科室平均耗时分别为(68±22)和(63±14) min。由此可见，改进措施能够保证临时医嘱更及时送达，减少患者的等待时间。

2.2 成品输液放置时间减少 2016年12月1-15日(采取改进措施前)和2017年12月1-15日(采取改进措施后)成品输液配好以后的平均放置时间分别为(52±39)和(42±17) min。由此可见，改进措施缩短了成品输液的放置时间，保证了静脉输液的稳定性。

2.3 各环节耗时的优化效果比较 据统计，本院PIVAS在2016年12月1-15日(采取改进措施前)日均临时医嘱调配量为455份，其中肠外营养液医嘱92份；2017年12月1-15日(采取改进措施后)日均临时医嘱调配量为421份，其中肠外营养液医嘱88份。各环节耗时在采取改进措施前、后的比较见表1。由表1可知，改进措施使单次临时医嘱的总耗时减少了31.5%。

表1 采取改进措施前、后调配临时医嘱各环节耗时的比较 (t/min)

3 讨 论

运行成本过高是PIVAS普遍存在的问题，也是限制我国PIVAS发展的重要因素。作为PIVAS运营成本重要组成部分的人力资源成本，直接关系到PIVAS的经济效益、社会效益及发展前景。优化流程、减少各环节消耗时间是降低PIVAS人力资源成本的主要途径，有助于PIVAS的完善和普及。由于长期医嘱，尤其是上午长期医嘱的调配时间固定且工作量较大，需要的在岗人员数量多，而其他时间相对来说工作量较小，需要的在岗人员数量较少。因此，本院PIVAS在降低临时医嘱运行模式中各环节消耗时间的前提下，继续优化排班的合理性，让2名调配长期医嘱的护士继续进行临时医嘱的调配，2名完成长期医嘱分装、复核的护士继续进行临时医嘱的分装、复核，控制每日在岗人数，减少了各环节的消耗时间，降低了人力资源成本。优化临时医嘱调配模式可以确保临床能够及时给患者用药，缩短了急症患者的等待时间，降低了发生医患纠纷的概率。对临时医嘱实行批次管理，减少成品输液的放置时间，提高了静脉用药的稳定性和安全性，更好地保证了临床用药的疗效。