静脉用药调配中心精准冲管智能提示系统的建立

邱 季，杨樟卫，潘爱红，刘 婷，朱文靖，戴 夫

(1.安徽省合肥市滨湖医院药学部，合肥 231200；2.同济大学附属上海市第四人民医院信息科，上海 200082；3.安徽省合肥市滨湖医院护理部，合肥 231200；4.安徽省合肥市第一人民集团医院院长办公室，合肥 231200)

我国住院患者人均每天使用4～5袋/瓶静脉输液，输液顺序不当常会导致输液管内出现浑浊[1]、沉淀[2]或变色现象[3]。安徽省合肥市滨湖医院(以下简称“本院”)静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)每天需调配全院43个病区大量患者的成品输液，由于人工无法判断哪两种序贯输注的输液可能会存在配伍禁忌，因此输液时常常采取全面冲管的方法加以避免，但全面冲管的方法不仅增加输液量，加重了护士的工作负担，也带来一定的安全隐患。仅2016年，本院PIVAS就接到16起序贯输注组间配伍禁忌的反馈。为了更好地解决这一问题，本院PIVAS结合2018年3月国家卫生和计划生育委员会发布的“进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)”，以及国务院办公厅发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(【国办法2018】26号)，按照建设智慧医院的要求，借助“互联网+”的手段，积极推进“互联网+”人工智能应用服务。通过信息系统的智能提示，建立了精准判定序贯输液是否需要冲管的方法，有效解决了这一难题，现报道如下。

1 方 法

1.1 建立组间配伍禁忌的知识库

1.1.1 确定组间配伍禁忌的相关概念 通用名称相同而剂型不同的药品，成分不完全相同，导致配伍禁忌不同，如注射液与注射用粉针剂的组间配伍禁忌是有区别的；不同通用名称的两种药品，经溶媒稀释后的配伍禁忌与未经稀释的理化配伍禁忌是有区别的。针对这些具体情况，PIVAS的药师列出了所有组间配伍禁忌相关的概念，为后期建立判断规则打下了基础。

1.1.2 组间配伍禁忌文献的检索 检索收录于PubMed、维普科技期刊数据库、中国期刊全文数据库(中国知网)、万方数据-数字化期刊群等国内外数据库近5年的相关文献，包括稳定性实验研究、护理经验报道、模拟医嘱用量的小型配伍实验等，本着“可疑即用，宁多勿漏”的原则，遴选出与本院PIVAS的256种静脉用药有关的700余篇组间配伍禁忌的文献报道。

1.1.3 组间配伍禁忌的整理 对本院PIVAS的256种静脉用药逐一核查药品说明书、《新编药物学》(第17版)、用药手册以及上述文献，梳理出488组存在组间配伍禁忌的药品，建立组间配伍禁忌知识库。

1.2 搭建组间配伍禁忌子数据库维护平台 在PIVAS信息系统中，采用Windows 通讯开发平台(Windows communication foundation,WCF)数据通道技术和面向服务的架构(service-oriented architecture,SOA)设计方法，构建基于C/S架构的组间配伍禁忌子数据库，设置逻辑判断模块、显示模块、输注顺序标注模块，对488组组间配伍禁忌数据进行智能维护和管理(该数据库已申请发明专利，申请号201810034105.7)。当医嘱用药涉及组间配伍禁忌子数据库内容时，通过逻辑判断模块进行智能判断，由显示模块以列表形式将“智能提示”显示给PIVAS药师，然后PIVAS药师可以通过数据接口进行医嘱审核及相应干预。对于1个自然日内医嘱≥2条的患者，可根据“智能提示”对医嘱信息所对应的静脉用药基于用药安全性和有效性合理安排输注顺序，由输注顺序标注模块以界面形式显示。图1显示的是注射用兰索拉唑与盐酸氨溴索注射液组间配伍禁忌的信息维护界面。

图1 注射用兰索拉唑与盐酸氨溴索注射液组间配伍禁忌的信息界面Figure 1 Information interface of intra-group incompatibility between lansoprazole for injection and ambroxol hydrochloride injection

1.3 数据统计和计算 选择2018-01-01至2018-03-31由PIVAS系统自带功能统计的每日住院患者总数、提示“禁忌”患者数、每日序贯输液总组数、提示“禁忌”的输液组数、提示“禁忌”并以第3种输液间隔的输液组数、提示“禁忌”并需要冲管的输液组数、护士冲管次数，以及节约的冲管输液费用。计算每日智能提示“禁忌”的患者数占住院患者总数的百分比，提示“禁忌”的输液组数占序贯输液总组数的百分比，提示“禁忌”并以第3种输液间隔的输液组数占提示“禁忌”的输液组数百分比，提示“禁忌”并需要冲管的输液组数占提示“禁忌”的输液组数百分比。计算智能提示前、后每天每个病区的冲管次数及每年冲管所花费的输液费用。

2 结 果

2.1 无需冲管的情况 根据智能提示并考虑用药安全性和有效性，将存在组间配伍禁忌的2组输液以第3种输液间隔，无需冲管即可避免组间配伍禁忌的发生。注射用还原型谷胱甘肽与泮托拉唑之间存在组间配伍禁忌[4]，为确保用药安全，连续输注需冲管，而将其用地塞米松磷酸钠注射液间隔，则可避免冲管，见图2。

2.2 需要冲管的情况 智能提示存在组间配伍禁忌的2组输液，但无法以第3种输液加以间隔时，系统可在前一组输液标签上标注“冲管”提示，以避免组间配伍禁忌的发生。这种情况常见于只有2组输液，或虽有3组输液但间隔后无法兼顾用药安全性和有效性的医嘱中。如图3所示，注射用兰索拉唑和盐酸氨溴索注射液之间存在组间配伍禁忌[5]，均为第1批次，需早上输注；而注射用氯诺昔康为第0批次，晚上输注。因此，注射用兰索拉唑和盐酸氨溴索的组间配伍禁忌无法用氯诺昔康间隔，为确保用药安全，需在注射用兰索拉唑输液标签上标注“冲管”提示。医嘱中的“注射用兰索拉唑”显示为蓝色，灰色的“注意”框中自动显示“注意冲管”，即提示在注射用兰索拉唑输注完毕后需要冲管。

图2 提示存在组间配伍禁忌并以第3种输液间隔的信息界面Figure 2 Information interface warning intra-group incompatibility and the third infusion interval

图3 提示存在组间配伍禁忌并标注“冲管”的信息界面Figure 3 Information interface prompting intra-group incompatibility and warning “flushing”

2.3 智能提示前、后相关指标统计结果 智能提示前采用全面冲管的方式，每次更换输液均以20～50 ml的生理盐水或5%葡萄糖注射液冲洗输液管。智能提示后，平均每个病区的冲管次数由智能提示前的51.63次/d减少到2.24次/d，用于冲管的输液费用由226.89万元/年降低至9.81万元/年。智能提示后，住院患者中有18.58%的患者被提示存在组间配伍禁忌；20.39%的序贯输液被提示存在组间配伍禁忌，其中68.91%采用第3种输液间隔开，31.09%仍然采用冲管的方式。

3 讨 论

3.1 智能提示精准冲管与处方审核的结合 避免组间配伍禁忌的审核应与处方审核并驾齐驱，共同保障患者用药安全、有效。PIVAS药师在接收到医嘱后，会对用药合理性进行审核，对无适应证用药、重复用药等不合理医嘱进行干预，发现问题及时与医师沟通，直到医嘱中的不合理用药问题被修改后才能通过审核。药师发现医嘱中有不必要的输液时，会建议医师更改医嘱，将输液总袋数降至最低，才会接收该医嘱，这在一定程度上避免了输液的滥用。药师通过检索并整理有关组间配伍禁忌的文献报道，搭建了组间配伍禁忌知识子数据库维护平台，建立了兼顾用药安全性和有效性的智能提示精准冲管方法。

3.2 智能提示精准冲管可避免组间配伍禁忌的发生 本院曾发生多起输液过程中输液管内出现浑浊、变色、沉淀等情况，有的甚至引起用药纠纷。通过本研究建立的智能提示系统，建立了精准判断是否需要冲管的方法，可准确找出存在组间配伍禁忌的两组输液，药师综合考虑多种因素，基于用药安全性和有效性，合理安排输注顺序，从而避免了序贯输注时组间配伍禁忌的发生。

3.3 智能提示精准冲管的方法可提高用药安全性和有效性 通过组间配伍禁忌的智能提示，综合考虑给药频次、调配后输液的储存时限、时辰药理学、顺序依赖性药物相互作用及预防用药等因素，合理安排输注顺序，不仅避免了序贯输注组间配伍禁忌的发生，还可提高用药安全性和有效性。图2中显示的是1例多发性骨髓瘤患者的静脉输注用药，注射用还原型谷胱甘肽前提示“时限”和“禁忌”，即要求调配后立即使用，并且注射用还原型谷胱甘肽与注射用泮托拉唑之间存在组间配伍禁忌，因此将注射用还原型谷胱甘肽的输注顺序列为第1，地塞米松磷酸钠注射液的输注顺序列为第2，将两者间隔开，注射用泮托拉唑的输注顺序列为第3。地塞米松磷酸钠注射液采用大剂量给药(20 mg/d)，连用6 d，中间停药1周，为减少其药品不良反应，按提示“时辰”，将其输注顺序列为第2，于每日早晨7:00～8：00使用。患者同时口服阿司匹林100 mg，qd，大便隐血弱阳性。按《应激性溃疡防治专家建议(2018版)》[6]，可预防使用注射用泮托拉唑，但无顺序依赖性，与上述输注顺序的安排不矛盾。有文献报道了与静脉用药输注顺序相关的组间配伍禁忌软件系统[7]，但仅对序贯输注的2组/袋静脉药物在输液管内产生的配伍禁忌进行了实时监控，而未兼顾提高用药安全性和有效性。

智能提示精准冲管的方法成功解决了一直以来要求护士全面冲管而难以执行的现实问题，提高了临床输液的工作效率，也节约了一定的费用。智能提示精准冲管的判定方法适用于1个自然日内医嘱≥2条的患者，每天调配的输液量无论大小均适用，而且输液量越大，效果越显著。这说明人工智能催生的精准医疗已渗透到医疗的各个领域，也是未来PIVAS信息化发展的方向。