中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎验案四则*

张 勇 刘 辉 周文锋 杨 梅 万铁林 刘永超 闫 冬 张翠平

1安阳市第五人民医院肝病科，河南安阳 455000 2安阳市中西医结合医院中医科，河南安阳 455000

新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎，是一种由新型冠状病毒感染引起的急性传染性疾病。根据新冠肺炎临床特点，应归于传统医学“疫病”范畴，为感受天地疫疠之气而发病，其病机特点为燥湿相兼、寒热错杂，易伤正气，寒、湿、燥、热贯穿整个病程，错综复杂，其病位在肺、胃，病情进展终末累及心、肾等脏器，治疗上宜辨证使用“散寒解表、化湿健脾、润燥宣肺、解毒化瘀、益气扶正”等治法，使邪有出路，正气得复[1]。安阳市第五人民医院即安阳市传染病医院，作为安阳市新冠肺炎确诊患者收治定点医院，在新冠肺炎疫情期间采用中西医结合方法治疗新冠肺炎患者，疗效满意，现将其中4则典型案例进行总结分析，以期对临床诊治新冠肺炎有所裨益。

1 病例1

患者甲某，女性，55岁，2020年2月1日初诊，主诉“咳嗽、腹胀10余天”。患者12天前无明显诱因出现恶寒、发热，伴有咳嗽，体温37.5 ℃～38.5 ℃，经咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阳性，急送我院治疗，入院后予以西医常规对症支持治疗[2]后，体温恢复正常，仍咳嗽，肺部CT示双肺多发片状模糊影。刻下症见咳嗽、胸闷，少量白痰，腹胀、食后加重，体倦乏力，大便黏腻不爽，小便未见异常；舌质淡，舌苔白厚腻，脉濡。西医诊断为新冠肺炎(普通型)，中医诊断为湿温疫(寒湿郁肺证)；治以化湿健脾助运、宣肺化痰止咳之法，予以不换金正气散加减，方药组成：苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，草果6 g，杏仁10 g，麻黄6 g，藿香10 g，羌活10 g，生姜10 g，槟榔10 g，桔梗10 g；上述中药免煎颗粒2剂，水冲服，分早晚两次服用，西药治疗不变。

2020年2月3日二诊，患者咳嗽减轻，胸闷、腹胀好转，咳痰顺畅，咳吐黄白色黏痰，口干，舌质淡红，舌苔厚腻、黄白相间；予以不换金正气散合麻杏石甘汤加减，方药组成：苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，藿香6 g，麻黄6 g，桔梗10 g，杏仁10 g，瓜蒌30 g，麦冬10 g，百合15 g，葶苈子10 g，桃仁10 g，槟榔10 g，神曲10 g，山楂10 g，黄芪15 g，白术15 g，砂仁10 g，生石膏20 g；2剂。

2020年2月5日三诊，患者咳嗽、胸闷减轻，咳痰较前增多，咳吐白色痰液，偶有黄色痰块，口干，腹胀、食欲欠佳；舌质淡，舌苔白厚腻略黄。方药组成：射干10 g，郁金10 g，枇杷叶15 g，通草6 g，麦冬30 g，生石膏30 g，杏仁12 g，桔梗12 g，火麻仁12 g，桑叶20 g，枳壳12 g，北沙参12 g，甘草3 g；3剂。

2020年2月8日患者连续2次咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间间隔24小时以上)，症状明显好转，肺部CT显示双肺炎性病变明显吸收。经会诊，符合出院条件，居家隔离，带药回家继续治疗。

按语：本例患者为中老年女性，久居湿地，时令湿冷，脾失温运，寒湿内生，加之外感寒湿疫毒之气，内外合邪，发为本病。值得注意的是，本例患者初起发热恶寒无汗，热象不盛，兼见风寒外束之证，四诊合参，应属寒湿郁肺证。转来本院时表证已解，症见咳嗽、胸闷、少量白痰，腹胀、食后加重，体倦乏力，大便黏腻不爽，舌质淡，舌苔白厚腻，脉濡，为寒湿之邪困脾闭肺之转机。湿邪疫毒侵袭肺胃，上焦宣降失常，中焦运化失司[3]。吴鞠通在《温病条辨》中云：“疫者，疠气流行，多兼秽浊”，故首诊取不换金正气散中苍术、陈皮、厚朴、藿香四味以燥湿化痰、理气和中；槟榔辛散湿邪、化痰破结、使邪速溃，厚朴芳香化浊、理气祛湿，草果辛香化浊、辟秽止呕、宣透伏邪，以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。正如《时病论》记载：“所谓秽浊，宜用芳香宣解之方，反服酸寒收涩之药，益使秽浊之邪，胶固气分，而无解病之期”。麻黄开宣肺气，杏仁降肺气而平喘咳，一宣一降，调畅肺之宣发肃降；桔梗辛散苦泄，止咳祛痰；羌活、生姜散寒化湿、助脾升清降浊。

二诊时虽咳嗽减轻，但已有口干，且舌苔厚腻、黄白相间，燥湿药物多辛燥，易化热伤津，目前有湿郁化热伤津之象，故合麻杏石甘汤辛凉清透郁热；加麦冬、百合以养阴润肺，防辛燥化湿之品伤及娇脏。秽浊之气弥漫三焦，内犯清虚之脏，瘀毒痰水必充填肺络，以葶苈子、瓜蒌、桃仁祛痰湿、清瘀毒、利肺络。神曲、山楂、砂仁、白术醒脾健胃、助运化水湿；黄芪补气以扶正解毒。

三诊时咳嗽、胸闷减轻，但咳吐白色痰液多，偶见黄色痰块，口干，腹胀、食欲欠佳，舌质淡，舌苔白厚腻略黄；目前湿邪化燥伤津，治宜清燥润肺止咳、渗湿利尿健脾。方中沙参、麦冬、桑叶、杏仁取沙参门冬汤、桑杏汤之意以清宣温燥，润肺止咳；通草甘淡利水渗湿，使湿热之邪从小便而去；桔梗、射干、枇把叶清肺祛痰，利咽解毒；湿性黏滞，阻遏气机，用郁金、枳壳疏理气机，以达气行湿行的目的；石膏清泄阳明，改善口干症状；火麻仁润燥通便，利秽浊之邪外出；甘草调和诸药，解毒护脾土。

2 病例2

患者乙某，男性，46岁，2020年2月7日初诊，主诉“发热一周，咳嗽3天”，患者妻子及岳父为新冠肺炎确诊患者。患者1周前出现发热，体温38.5 ℃，在家自行服用黄连上清丸治疗无效，遂来我院就诊，肺部CT示双肺多发片状模糊影，新冠病毒核酸阳性，以“新冠肺炎”收住我院。入院后予以西医常规对症支持治疗后，体温有所下降。初诊症见发热、恶寒，体温37.6 ℃，咽痛，咳嗽，少痰，胸闷不适、深呼吸时尤为明显，伴腰酸、腰痛，食欲可，大小便未见异常，舌质暗，舌苔白腐略腻。西医诊断为新冠肺炎(普通型)，中医诊断为寒湿疫(寒湿袭表、燥热内郁)。治宜散寒宣肺、滋阴润燥、散火化痰利咽，以三拗汤合升降散加减，方药组成：麻黄10 g，杏仁12 g，甘草6 g，蝉蜕9 g，全蝎3 g，僵蚕9 g，胆南星6 g，姜黄10 g，麦冬10 g，知母10 g，地骨皮12 g；3剂。

2020年2月10日二诊，患者无发热，咳嗽、胸闷较前明显好转，深呼吸时仍有胸闷不适，腰酸腰痛减轻，胃脘部隐痛不适，大便呈稀糊状，有灼热感，1～2次/日，舌质暗，舌苔白厚。上方加山楂15 g，神曲15 g，麦芽15 g，草果10 g，藿香10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，橘红12 g；3剂。

2020年2月13日三诊，患者体温正常，偶有咳嗽，干咳无痰，深呼吸时仍有胸闷不适，大便稀糊状，有灼热感觉，小便有腥臊味，舌质暗，舌苔白而厚。以麻杏薏甘汤合千金苇茎汤加减，方药组成：芦根60 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，桃仁6 g，麻黄6 g，杏仁10 g，黄芩12 g，甘草10 g，水蛭6 g，丹参30 g；3剂。

2020年2月16日四诊，患者无发热、咳嗽，深呼吸时胸部不适减轻，无咳痰，自觉乏力，大便无灼热感，1次/日，舌质淡暗，舌苔白而厚；肺部CT示双肺模糊影较前吸收变淡。在三诊方基础上加黄芪10 g，鱼腥草20 g，乳香5 g，没药5 g；3剂。

2020年2月19日五诊，患者无发热、咳嗽，诉胸闷明显缓解，自觉乏力，下床活动时自觉明显心悸，大小便无异常，口唇呈淡青紫色，舌质淡暗，舌苔白稍厚。予以小柴胡汤合五苓散、活络效灵丹加减，方药组成：北柴胡24 g，姜半夏12 g，黄芩10 g，党参20 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，丹参30 g，当归10 g，乳香6 g，没药6 g，生姜12 g，大枣12 g，炙甘草6 g；6剂。

2020年2月6日六诊，患者诉再无发热、咳嗽、胸闷等症，乏力好转，活动后心慌症状缓解，口干，食欲可，大小便未见异常，舌质淡红，苔薄黄。患者复查新冠病毒核酸阴性，肺部CT示双肺模糊影明显吸收变淡；经会诊，符合出院条件，居家隔离，带药回家继续治疗，予以小柴胡汤合五苓散、生脉饮加减。

按语：该例患者证属寒湿袭表、燥热内郁；寒湿袭表，卫气郁闭，则见恶寒、发热，腰酸、腰痛；燥火灼肺则见咳嗽，少痰，咽痛；舌苔白腐略腻为夹湿之象；故取三拗汤宣肺、散寒、解表，升降散升清、降浊、散郁火；胆南星、麦冬、知母、地骨皮四药相配，滋阴清热、润燥祛痰湿；全蝎镇痉通络。

二诊时患者寒湿碍脾、中焦运化失常之象已现，可见胃脘部隐痛不适，大便呈稀糊状，舌苔白厚，故加山楂、神曲、麦芽、草果、藿香、厚朴、茯苓、橘红以化湿健脾和胃。

三诊时考虑患者表邪入里，湿滞胃肠化热，有痰热夹瘀蕴肺之势，故取麻杏薏甘汤加黄芩以期宣上、渗下、除湿热，千金苇茎汤加水蛭、丹参祛瘀邪、清痰热，防痰热郁肺之变，有既病防变之意。

五诊时患者湿蕴中焦，少阳枢机不利，气血水湿瘀滞，水饮上凌心肺则见悸、咳。小柴胡汤、五苓散、活络效灵丹三方相合，共奏和枢机、降水逆、行气血、化瘀浊之效。

3 病例3

患者丙某，女性，48岁，2020年1月28日初诊，主诉“发热、身痛3天”，有新冠肺炎确诊患者密切接触史；患者3天前出现发热，体温37.5 ℃，伴有身痛、眼眶疼痛，无咳嗽、胸痛、咽痛等症，新冠病毒核酸阳性，肺部CT示双肺模糊影；收住我院，予以西医对症支持治疗。刻下症未见发热，伴恶心欲吐，舌淡红苔白厚，脉弦滑。西医诊断为新冠肺炎(普通型)，中医诊断为瘟(湿)疫；治以和解少阳、开达膜原、辟秽化浊；予以小柴胡汤合达原饮加减，方药组成：北柴胡15 g，黄芩6 g，法半夏10 g，党参10 g，茯苓15 g，苍术10 g，草果6 g，槟榔10 g，厚朴10 g，炙甘草6 g，大枣10 g，生姜10 g；2剂。

2020年1月30日二诊，患者无发热，诉乏力、咳嗽、咽痒，胸闷、咳吐少量白色黏痰，胃脘部隐痛不适，腹泻(稀糊状便)，2～3次/日，无恶心、呕吐、胸痛等症，舌红苔白；肺部CT示双肺模糊影范围较前有所增大；治以化湿健脾助运、化痰宣肺止咳，予以藿香正气散合桑菊饮加减，方药组成：广藿香10 g，紫苏叶10 g，大腹皮10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，桔梗10 g，甘草6 g，茯苓10 g，白术10 g，厚朴10 g，白芷6 g，桑叶10 g，炒牛蒡子10 g；3剂。

2020年2月3日三诊，患者无发热，咽痒、轻微咳嗽，咳吐少量黏痰，胸闷减轻，胃脘舒适，食欲可，无腹泻，大小便未见异常；舌苔白厚。二诊方基础上加葶苈子10 g；3剂。

2020年2月6日四诊，患者无发热、腹泻等症，仍咳嗽，坐起时明显，平卧时减轻，稍有咽痒，少量黏痰，口干口苦，食欲可，大小便未见异常，舌红苔白腻；肺部CT示双肺炎症较前变化不大；治以和解少阳、化湿利咽，予以小柴胡汤合三仁汤加减，方药组成：北柴胡24 g，黄芩9 g，清半夏9 g，党参9 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，杏仁6 g，蝉蜕6 g；3剂。

2020年2月10日，患者连续2次咽拭子新冠病毒核酸检测阴性(采样时间间隔24小时以上)，肺部CT示炎症明显吸收，经会诊后同意出院，居家隔离，带药回家继续治疗，予以升阳益胃汤加减。

按语：本例患者初诊时为寒湿郁表，经三日由太阳内传少阳，邪伏膜原，故初诊以小柴胡汤合达原饮以和解少阳、开达膜原、辟秽化浊。二诊时，疫邪内传入阳明，湿滞中焦，运化失常，痰湿蕴肺，宣降失常，则以藿香正气散化湿解表、理气和中，少佐以桑叶、菊花宣肺利咽、透邪外出。四诊时，口干、口苦，苔白腻，湿热疫邪由阳明转少阳，少阳转枢不利，湿蕴肺胃，故以小柴胡汤合三仁汤加减，以期宣畅气机、利湿透邪、和解少阳，加蝉蜕透邪外出。

4 病例4

患者丁某，女性，30岁，2020年2月1日初诊，主诉“发热、咳嗽、气短2天”，其爱人为新冠肺炎确诊患者。患者2天前出现发热，最高体温达38.0 ℃，自服生姜水未见热退，伴有干咳，无痰，胸闷、气短，恶心，腹泻，肺部CT示肺部感染，新冠病毒核酸阳性；急送我院，予以西医对症支持治疗。刻下症见发热，体温波动于38 ℃左右，干咳少痰，肢体疼痛，腹泻，胸闷，头晕，食欲欠佳，小便未见异常；舌质淡红，舌苔白稍厚。西医诊断为新冠肺炎(普通型)，中医诊断为寒湿疫，辨证为寒湿疫疠之气袭肺、碍脾，治以散寒解表化湿、宣肺透邪健脾，予以三拗汤合藿朴夏苓汤加减，方药组成：麻黄6 g，苦杏仁6 g，炙甘草6 g，羌活10 g，苍术10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，广藿香10 g，草果6 g，槟榔10 g，党参1 g，黄芩6 g，金银花15 g，茯苓6 g，生姜6 g；2剂。

2020年2月3日二诊，患者仍发热，体温波动于38 ℃左右，饮用热水后汗出热退，干咳无痰，胸闷气喘，活动后加重，舌质红，舌苔白厚稍腻。辨证为寒湿蕴肺、引动伏燥化热、耗气伤阴，治以散寒化湿健脾、润燥清热宣肺，予以麻杏石甘汤合藿朴夏苓汤、生脉饮、麻黄升麻汤加减；方药组成：麻黄6 g，苦杏仁6 g，生石膏15 g，炙甘草6 g，苍术10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，广藿香10 g，槟榔6 g，人参6 g，麦冬10 g，五味子10 g，金银花15 g，黄芩9 g，桔梗6 g，旋覆花6 g，升麻6 g，玄参6 g；5剂。

2020年2月8日三诊，患者未再发热，无胸闷、气喘、腹泻等症，伴乏力、咳嗽，咳吐少量黏痰，食欲可，大小便未见异常；舌红苔白腻，中有裂纹；肺部CT示双肺炎症较前明显吸收好转。患者症状明显好转，加强宣肺化痰治疗，予以一诊方合桑贝散加减，方药组成：苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，广藿香10 g，麻黄6 g，苦杏仁10 g，黄芩9 g，人参6 g，麦冬20 g，五味子10 g，桔梗6 g，旋覆花6 g，升麻6 g，炙甘草6 g，玄参6 g，浙贝母10 g，瓜蒌20 g，牡丹皮6 g，法半夏6 g；3剂。

2020年2月11日四诊，患者无发热、胸闷、乏力、腹泻等症，偶有咳嗽，咳吐少量黏痰，食欲可，大小便未见异常；舌红苔白稍腻；肺部CT示左肺炎症基本吸收，右肺炎症较前进一步吸收变淡。在二诊方基础上加北柴胡15 g；3剂。

2020年2月14日患者连续2次咽拭子新冠病毒核酸检测阴性(采样时间间隔24小时以上)，经会诊后同意出院，居家隔离，带药回家继续治疗，予以升阳益胃汤合生脉饮加减。

按语：此例患者热势缠绵不张，单以生姜解表发汗治疗效果差，可知绝非单纯风寒束表之证。症见身困乏力、大便溏薄，当知湿邪困脾。脾为寒湿疫气所困，运化失职，清气不升，阳明燥土不得和降，出现脘痞纳呆、呕恶之症；湿困脾土，肠道功能失司而致泄泻；寒邪夹秽湿毒邪从口鼻而入，侵袭肺卫，致肺失宣降、肺气壅闭，出现咳嗽、气短；舌质淡红，舌苔白微厚，亦为寒湿疫气之征象。“湿为阴邪，非温不解”，治以宣畅气机、透散邪气，方以三拗汤散寒解表，达原饮辛香化浊、理气祛湿、宣透伏邪；反佐黄芩、金银花清热，牵制一众温燥之药，以免截阴之虞；少佐党参振奋正气，然疫气正盛，实不可大用。2剂后，邪透腠理而出，患者微汗出后体温可降至正常。此时病已过3日，舌质转红，燥痰难咯，正邪交争，热象渐现，阴将不足，故在原方基础上去草果之温燥，加用少量石膏，与麻黄相伍，清解肺热而不冰遏，宣降同用而平喘咳；脾气宜升，胃气宜降，旋覆花、升麻宣降同用，升降有序；热象已现，恐阴液已耗，予之以生脉饮养阴生津；玄参入营，清热凉血、解毒散结，防邪之更甚，杜后方之患。三诊时患者诸症悉减，继投浙贝母、瓜蒌，增强宣肺化痰散结之效。四诊投以柴胡以透邪外出。

5 小结

新冠肺炎的核心病因病机为脾虚湿停、外感寒湿疫毒，病位在肺、脾，病机特点以“寒、湿、毒、虚”为主，尽管病变过程中可能有化燥伤津之象，但湿邪仍贯穿疾病始终，可见对于新冠肺炎的中医药治疗，需紧抓“湿、毒”这一核心病理因素，治疗以化湿解毒为大法，或散寒除湿，或清热利湿，亦需条畅气机、活血化瘀通络，以期达到气化湿化的目的。尽管病机错综复杂，变化莫测，但必遵“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之经旨，方可“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。否则，缠绵难愈，或成危候矣。